Почему при болезни Ниманна — Пика типа B увеличиваются селезёнка и печень?

Почему при болезни Ниманна — Пика типа B увеличиваются селезёнка и печень, развивается одышка и как современное лечение изменило прогноз пациентов​

Долгое время болезнь Ниманна — Пика типа B считалась заболеванием, при котором врачи могли лишь наблюдать за постепенным развитием осложнений и лечить отдельные симптомы. У пациентов медленно увеличивались печень и селезёнка, снижалось количество тромбоцитов, ухудшалась работа лёгких, появлялась хроническая усталость и ограничение физической активности. Несмотря на многолетние исследования, специфического лечения не существовало, поэтому основное внимание уделялось борьбе с последствиями болезни.

Ситуация изменилась сравнительно недавно, когда появились препараты, воздействующие непосредственно на причину заболевания — дефицит кислой сфингомиелиназы. Благодаря этому прогноз пациентов с ASMD значительно улучшился. Однако даже сегодня успех лечения во многом зависит от того, насколько рано установлен диагноз. Когда заболевание остаётся нераспознанным многие годы, часть изменений внутренних органов становится необратимой, а восстановление функций требует значительно больше времени.

Почему увеличиваются печень и селезёнка​

Основной причиной заболевания становятся изменения в гене SMPD1, который отвечает за синтез фермента кислой сфингомиелиназы.

При недостатке этого фермента сфингомиелин постепенно перестаёт нормально расщепляться.

Он начинает накапливаться внутри макрофагов.

Со временем изменённые клетки заполняют ткани различных органов.

Наиболее активно процесс развивается в селезёнке и печени.

Количество клеток накопления постепенно увеличивается.

Органы становятся тяжелее и больше.

Именно поэтому увеличение селезёнки нередко оказывается первым симптомом болезни.

Иногда она достигает настолько больших размеров, что начинает занимать значительную часть брюшной полости.

Печень обычно увеличивается несколько меньше, однако также может вызывать чувство тяжести, распирания и дискомфорта после еды.

Современные рекомендации рассматривают выраженную спленомегалию в сочетании с нарушениями липидного обмена и снижением количества тромбоцитов как важный повод исключить дефицит кислой сфингомиелиназы.

Почему появляется хроническая усталость​

Усталость редко имеет одну причину.

На фоне заболевания одновременно действуют сразу несколько механизмов.

Во-первых, увеличенная селезёнка начинает активнее разрушать клетки крови.

Развивается анемия.

Во-вторых, увеличенные внутренние органы требуют значительно больше энергии для поддержания своей работы.

Дополнительную роль играет хроническое воспаление, сопровождающее накопление сфингомиелина.

Кроме того, постепенно ухудшается функция лёгких.

Организм начинает получать меньше кислорода при физической нагрузке.

В результате человек всё быстрее устаёт.

Даже обычная прогулка становится значительно сложнее, чем несколько лет назад.

Почему страдают лёгкие​

Лёгкие относятся к числу органов, наиболее часто поражающихся при болезни Ниманна — Пика типа B.

Макрофаги постепенно накапливаются внутри альвеолярных перегородок и интерстициальной ткани.

Развивается интерстициальное заболевание лёгких.

Газообмен становится менее эффективным.

На ранних стадиях человек практически ничего не замечает.

Позже появляется:

• одышка при нагрузке;
• сухой кашель;
• снижение переносимости физической активности;
• ощущение нехватки воздуха.

По мере прогрессирования заболевания симптомы усиливаются.

Некоторым пациентам становится трудно подниматься по лестнице или проходить привычные расстояния.

Исследования показывают, что поражение лёгких является одной из основных причин снижения качества жизни взрослых пациентов с ASMD.

Почему показатели холестерина становятся необычными​

Болезнь влияет не только на органы накопления.

Постепенно изменяется весь липидный обмен.

Во многих случаях выявляется:

• снижение уровня ЛПВП («хорошего» холестерина);
• повышение триглицеридов;
• увеличение атерогенных липопротеинов.

Подобные изменения увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений.

Поэтому современные рекомендации предусматривают регулярный контроль липидного профиля наряду с наблюдением за печенью и лёгкими.

Почему уменьшается количество тромбоцитов​

Увеличенная селезёнка постепенно начинает задерживать и разрушать клетки крови.

Этот процесс называется гиперспленизмом.

Количество тромбоцитов снижается.

Пациенты начинают замечать:

• появление синяков;
• носовые кровотечения;
• более длительное кровотечение после порезов;
• кровоточивость дёсен.

При выраженной тромбоцитопении возрастает риск осложнений во время операций и стоматологических вмешательств.

Именно поэтому перед любыми хирургическими процедурами необходимо заранее оценивать показатели крови.

Почему диагноз часто устанавливают поздно?
​

Большинство симптомов не являются уникальными.

Увеличенная печень встречается при десятках заболеваний.

Спленомегалия заставляет думать о гематологических болезнях.

Одышка напоминает хронические заболевания лёгких.

Повышенные липиды объясняют особенностями питания.

Каждый специалист видит только часть проблемы.

Только объединение всех симптомов позволяет заподозрить ASMD.

В последние годы диагностический путь значительно сократился благодаря определению активности кислой сфингомиелиназы и молекулярно-генетическому исследованию SMPD1.

Как сегодня оценивают тяжесть заболевания​

Современное наблюдение включает не только анализ крови.

Пациент регулярно проходит:

• ультразвуковое исследование печени и селезёнки;
• компьютерную томографию или МРТ по показаниям;
• исследование функции внешнего дыхания;
• определение диффузионной способности лёгких;
• общий анализ крови;
• липидный профиль;
• оценку качества жизни и переносимости физической нагрузки.

Дополнительно используются современные биомаркеры активности заболевания, включая уровень лизосфингомиелина.

Именно комплексная оценка позволяет понять, насколько эффективно удаётся контролировать болезнь.

Как работает современная ферментозаместительная терапия​

Настоящим прорывом стало появление олипудазы альфа — рекомбинантной кислой сфингомиелиназы.

После внутривенного введения препарат поступает в клетки и начинает расщеплять накопившийся сфингомиелин.

Постепенно уменьшается количество клеток накопления.

Снижаются размеры селезёнки.

Уменьшается объём печени.

Улучшается работа лёгких.

Исследование ASCEND показало значимое улучшение функции лёгких и уменьшение объёма селезёнки у взрослых пациентов после лечения олипудазой альфа. Эти результаты стали основой для регистрации препарата в ряде стран. (New England Journal of Medicine)

Почему лечение начинают постепенно​

При ASMD в организме может накапливаться очень большое количество сфингомиелина.

Если начать быстро разрушать его сразу во всех тканях, образующиеся продукты обмена способны вызвать выраженную воспалительную реакцию.

Поэтому олипудазу альфа вводят поэтапно.

Дозировка увеличивается постепенно.

Такой подход позволяет значительно снизить риск осложнений, связанных с быстрым распадом накопленного субстрата.

Именно постепенная титрация считается обязательной частью современной схемы лечения.

Почему нельзя оценивать лечение только по уменьшению селезёнки​

Многие пациенты радуются, когда живот становится меньше.

Однако размеры органов — лишь одна часть общей картины.

Не менее важно оценивать:

• функцию лёгких;
• переносимость физических нагрузок;
• уровень тромбоцитов;
• показатели липидного обмена;
• качество жизни.

У некоторых людей селезёнка уменьшается быстрее, чем улучшается дыхание.

У других первым становится рост физической выносливости.

Именно поэтому современные рекомендации предлагают оценивать сразу несколько независимых показателей.

Почему операция по удалению селезёнки больше не считается стандартным лечением​

Несколько десятилетий назад при гигантской селезёнке иногда выполняли спленэктомию.

После операции показатели крови действительно могли временно улучшаться.

Однако позднее стало очевидно, что болезнь при этом продолжает прогрессировать.

Более того, возрастает нагрузка на печень и лёгкие.

Повышается риск тяжёлых инфекций.

Поэтому сегодня удаление селезёнки рассматривается только при исключительных жизненных показаниях.

Предпочтение отдаётся специфической терапии, позволяющей уменьшить размеры органа без его удаления.

Почему пациенту всё равно нужен мультидисциплинарный подход​

Даже эффективная ферментозаместительная терапия не отменяет необходимость регулярного наблюдения.

В лечении обычно участвуют:

• генетик;
• пульмонолог;
• гематолог;
• гастроэнтеролог или гепатолог;
• кардиолог;
• врач функциональной диагностики;
• специалист по медицинской реабилитации.

Такой подход позволяет своевременно выявлять осложнения и корректировать лечение до появления необратимых изменений.

Какие исследования ведутся сегодня​

Несмотря на успех ферментозаместительной терапии, исследования продолжаются.

Учёные изучают:

• новые способы доставки фермента;
• генную терапию;
• методы коррекции воспаления;
• новые биомаркеры активности заболевания;
• цифровые технологии дистанционного мониторинга пациентов.

Особое внимание уделяется поиску способов более ранней диагностики до появления выраженного поражения лёгких и внутренних органов.

Что важно помнить​

Болезнь Ниманна — Пика типа B развивается медленно, но постепенно поражает сразу несколько жизненно важных органов. Увеличение селезёнки и печени, снижение количества тромбоцитов, хроническая усталость, нарушение липидного обмена и прогрессирующее поражение лёгких являются взаимосвязанными проявлениями одного наследственного заболевания.

Появление ферментозаместительной терапии с использованием олипудазы альфа стало важнейшим достижением современной орфанной медицины. При своевременно установленном диагнозе лечение позволяет значительно уменьшить размеры внутренних органов, улучшить функцию лёгких и повысить качество жизни пациентов. Именно поэтому ранняя диагностика и регулярное наблюдение в специализированном центре сегодня имеют решающее значение.