Профилактика контрактур у лежачих больных

Профилактика контрактур у лежачих больных: положение тела и упражнения для сохранения подвижности суставов​

Когда человек проводит большую часть суток в постели, опасность представляет не только уменьшение мышечной силы. Постепенно может меняться сама способность суставов свободно двигаться. Стопы всё чаще остаются вытянутыми, колени — слегка согнутыми, пальцы рук — сжатыми, а плечи и локти часами находятся практически в одном положении. Сначала это воспринимается как обычная скованность после долгого лежания, но со временем ограничение может становиться всё более стойким.

В предыдущей статье нашего архивного блока мы разобрали общий комплекс ЛФК непосредственно в кровати: движения кистями и стопами, скольжение пяткой, работу мышц бедра и ягодиц, повороты и первые функциональные перемещения. Теперь берём более узкую задачу из тех же архивных материалов — профилактику контрактур при длительной малоподвижности.

Здесь упражнения являются только частью работы. Не менее важно, как располагаются руки и ноги в течение остальных часов суток. Можно несколько раз выполнить хорошую гимнастику, а затем провести практически весь день в одном положении. Поэтому в архивных материалах упражнения для лежачего человека логично рассматривать вместе с позиционированием и регулярной сменой положения тела.

При этом универсальной «правильной позы» для всех пациентов не существует. После перелома, операции, при спастичности, параличе или выраженной боли требования могут отличаться. Любые ортезы, специальные укладки и пассивную разработку при серьёзных неврологических и ортопедических нарушениях лучше подбирать со специалистом.

Почему контрактура может формироваться незаметно​

Представим обычный день человека, который почти не встаёт с кровати.

Ноги лежат примерно одинаково.

Колени немного согнуты.

Под ними для удобства находится подушка.

Стопы постепенно опускаются носками вниз.

Руки располагаются вдоль тела или согнуты.

Пальцы большую часть времени ничего не захватывают и полностью не расправляются.

Каждая отдельная поза может быть вполне комфортной. Проблема появляется тогда, когда она становится практически единственной на протяжении многих часов и дней.

Организм адаптируется к тем положениям, которыми регулярно пользуется. Если крайние участки нормальной амплитуды практически исчезают из повседневной жизни, вернуть их позднее может быть значительно труднее.

Положение в кровати — это тоже часть реабилитации​

ЛФК обычно воспринимается как отдельное занятие: начали упражнения, выполнили комплекс, закончили.

Для малоподвижного пациента этого недостаточно.

Положение тела между занятиями занимает значительно больше времени, чем сама гимнастика. Поэтому важно не только то, что человек сделал за 15 минут, но и как он провёл следующие несколько часов.

Задача позиционирования состоит не в том, чтобы насильно растягивать суставы всё время. Напротив, положение должно быть переносимым и безопасным.

Главное — по возможности избегать постоянной фиксации конечностей в одной и той же неблагоприятной позе.

Стопы: почему нельзя забывать о положении носка​

У лежащего на спине человека стопы естественно стремятся немного опуститься.

Если активных движений мало, такое положение может становиться всё более выраженным.

Позднее проблема обнаруживается при попытке поставить человека на ноги: пятка плохо приближается к поверхности, а стопа стремится остаться на носке.

Поэтому работа со стопами должна начинаться задолго до первых попыток стоять.

Самое простое, что способен делать активный пациент, — регулярно выполнять движение:

носок на себя → расслабление → носок от себя → возвращение.

Сделайте 8–10 медленных повторений.

Затем несколько небольших движений стопой вправо и влево.

Упражнение для стоп с коротким удержанием​

Потяните носок на себя настолько, насколько получается самостоятельно.

Задержитесь на 2–3 секунды.

Расслабьтесь.

Повторите 5–8 раз.

Если собственного движения недостаточно и пассивная помощь разрешена специалистом, стопе можно слегка помочь рукой или полотенцем.

Но это должно быть мягкое движение до разрешённой границы, а не попытка силой получить прямой угол.

При спастичности особенно важно избегать резких движений.

Нужна ли опора для стоп в кровати​

Иногда для сохранения более нейтрального положения стоп используются специальные приспособления, ортезы или элементы позиционирования.

Однако просто упереть стопы в твёрдую доску и оставить их так на весь день — не универсальное решение.

Давление должно контролироваться, особенно если чувствительность снижена. Неправильная опора способна создать нежелательное давление на пятку или другие участки стопы.

Поэтому специальные приспособления для длительного позиционирования лучше подбирать индивидуально.

А вот регулярные разрешённые активные движения стопами остаются полезной частью ЛФК.

Колени: осторожнее с постоянной подушкой​

Человеку часто комфортнее лежать, когда под колени положена подушка или валик.

Колени слегка сгибаются, и неприятное натяжение уменьшается.

На короткое время такое положение может использоваться в зависимости от состояния пациента. Но если суставы сутками находятся только в сгибании, полное разгибание практически исчезает из обычной активности.

Особенно это важно для человека, которого в дальнейшем планируют вертикализировать.

Для стояния и ходьбы способность достаточно хорошо разгибать колено имеет большое значение.

Поэтому положение ног необходимо периодически пересматривать вместе со специалистом, а разрешённое разгибание включать в гимнастику.

Упражнение для сохранения разгибания колена​

Лягте на спину.

Нога располагается прямо.

Напрягите переднюю поверхность бедра.

Попробуйте сделать колено более прямым.

Удержите напряжение несколько секунд.

Расслабьтесь.

Повторите 5–8 раз каждой ногой.

Если человек самостоятельно почти не двигает ногой, но активность мышцы сохраняется, даже попытка выполнить это движение имеет смысл.

Упражнение «пятка скользит»​

Теперь добавим движение в противоположную сторону.

Медленно подтяните пятку к ягодице.

Колено сгибается.

Затем скользите пяткой обратно до доступного разгибания.

Повторите 5–8 раз.

Так сустав регулярно проходит через часть своей амплитуды, вместо того чтобы часами находиться в одном положении.

Если пятка плохо движется по простыне, под неё можно положить гладкую ткань для уменьшения сопротивления.

Тазобедренные суставы тоже нуждаются в движении​

У лежачего пациента легко сосредоточиться на коленях и стопах и забыть, что положение бедра также длительно остаётся однообразным.

Если состояние позволяет, ноги можно поочерёдно немного отводить в сторону по поверхности кровати и возвращать обратно.

Упражнение​

Лёжа на спине держите ногу относительно прямой.

Медленно скользните пяткой немного в сторону.

Верните ногу.

Повторите другой ногой.

Достаточно 5 спокойных повторений.

Не разворачивайте таз вслед за ногой.

Амплитуда здесь не должна быть большой.

Почему положение таза имеет значение​

Если человек постоянно лежит асимметрично, таз также может находиться в одном и том же перекошенном или развёрнутом положении.

Поэтому изменение позы — это не только профилактика проблем кожи.

Повороты на бок, возвращение на спину и другие разрешённые положения меняют нагрузку на мышцы и суставы.

Если пациент способен участвовать в повороте, важно не выполнять всю работу вместо него.

Пусть человек согнёт доступную ногу, потянется рукой, повернёт голову и плечевой пояс настолько, насколько способен.

Помощник подключается только к той части движения, которую пациент выполнить не может.

Плечевой сустав: почему рука не должна всё время лежать одинаково​

Плечо обладает большой амплитудой движения, но лежачий человек использует лишь небольшую её часть.

Особенно это заметно у слабого пациента: рука может часами находиться рядом с туловищем практически без изменения положения.

Если активные движения разрешены, полезно регулярно выполнять скольжение рукой по поверхности кровати.

Положите руку рядом с телом.

Медленно отведите её немного в сторону.

Верните.

Затем направьте руку по поверхности немного вверх.

Верните.

Сделайте несколько повторений.

Не поднимайте конечность через боль.

Когда рука практически не работает​

Если человек не способен самостоятельно изменить положение конечности, особенно важно не оставлять её в случайной позе на многие часы.

Но самостоятельно придумывать сложные укладки тоже не стоит.

При парезе или параличе положение плеча требует особой осторожности. Нельзя перемещать человека, хватая его за слабую руку, и тем более тянуть за кисть или предплечье.

Поддержка всей конечности и конкретное положение зависят от состояния плечевого сустава и мышечного тонуса.

Для таких пациентов схему позиционирования желательно один раз отработать вместе с физическим терапевтом или другим специалистом по реабилитации, чтобы родственники затем могли правильно повторять её дома.

Локоть: нужны оба направления движения​

Если рука постоянно лежит согнутой, постепенно может становиться труднее её полностью распрямить.

Поэтому простое упражнение имеет большое значение.

Согните руку в локте.

Затем медленно разогните.

Повторите 5–10 раз.

Если рука слабая, её можно поддерживать второй рукой, уменьшая нагрузку.

Не бросайте предплечье обратно на кровать после разгибания.

Движение должно оставаться контролируемым в обе стороны.

Поворот предплечья​

Согните локоть.

Попробуйте повернуть ладонь вверх.

Вернитесь.

Затем ладонью вниз.

Повторите несколько раз.

Это небольшое движение особенно легко забыть при длительном постельном режиме.

Между тем пронация и супинация нужны практически для всех будущих действий рукой — от приёма пищи до использования опоры и предметов.

Кисти и пальцы: не только сжимать мяч​

Популярный совет для лежачего пациента — дать ему резиновый мяч и предложить постоянно его сжимать.

Но кисти нужны движения в обе стороны.

Сожмите пальцы.

Затем полностью их расправьте.

Повторите.

Согните и разогните кисть.

Немного разведите пальцы.

Соедините обратно.

Попробуйте поочерёдно коснуться большим пальцем остальных пальцев.

Такой набор намного разнообразнее постоянного сжимания одного предмета.

Что делать, если пальцы постоянно стремятся сжаться​

Это особенно актуально при некоторых неврологических нарушениях.

Не следует насильно разгибать пальцы быстрым сильным движением.

Сначала нужно понять причину: мышечный тонус, уже сформировавшаяся контрактура, боль или другое нарушение.

При выраженной спастичности стратегия работы с кистью может существенно отличаться от обычной гимнастики после длительной неподвижности.

Поэтому специальные шины и длительное фиксированное положение кисти не стоит назначать самостоятельно.

Простая последовательность движений для верхней конечности​

Если пациент способен двигать рукой, можно выполнить небольшой комплекс:

сжать и раскрыть пальцы;

согнуть и разогнуть кисть;

повернуть ладонь вверх и вниз;

согнуть и разогнуть локоть;

проскользить рукой немного в сторону;

вернуть её к туловищу.

Это уже проводит верхнюю конечность через несколько основных направлений движения.

Повторить можно 5–8 раз в комфортном темпе.

Почему пассивная гимнастика — не просто «покрутить суставы»​

Если пациент не способен выполнять движения самостоятельно, родственники иногда начинают интенсивно сгибать и разгибать ему конечности.

Так делать не следует без понимания ограничений.

Пассивное движение выполняется медленно, с поддержкой конечности и только в доступной амплитуде.

Нельзя преодолевать выраженное сопротивление рывком.

Нельзя пытаться за одно занятие «разработать» уже сформировавшуюся контрактуру.

После операции или перелома необходимо знать разрешённый диапазон.

При спастичности быстрое движение способно дополнительно увеличить сопротивление мышц.

Поэтому пассивная гимнастика требует не меньшей аккуратности, чем активная.

Активно-пассивные упражнения часто полезнее полной помощи​

Предположим, пациент может согнуть колено совсем немного.

Не нужно сразу брать ногу и выполнять всё движение за него.

Сначала попросите человека начать самостоятельно.

Когда движение остановилось, можно осторожно помочь продолжить его, если такая помощь разрешена.

На обратном пути снова предложите пациенту включиться.

Получается:

самостоятельное начало → помощь → самостоятельная попытка завершения.

Так человек остаётся участником движения, а не просто объектом пассивной гимнастики.

Положение на боку​

Если противопоказаний нет, смена положения со спины на бок позволяет изменить нагрузку на тело.

Но конечности не должны просто хаотично лежать друг на друге.

В зависимости от состояния между ногами может использоваться подходящая мягкая поддержка, а верхняя рука располагается так, чтобы плечо не испытывало неприятного натяжения.

Конкретная схема зависит от диагноза.

Особенно индивидуально позиционирование при выраженном парезе, спастичности, после операций и при повреждениях позвоночника.

Поэтому здесь важнее принцип:

положение должно быть устойчивым, симметричным настолько, насколько это возможно, и не создавать длительного давления или болезненного натяжения.

Почему просто менять положение недостаточно​

Если пациента регулярно переворачивают, но суставы при этом никогда активно не работают, двигательный дефицит всё равно сохраняется.

И наоборот: если человек делает упражнения, но всё остальное время находится в одной неблагоприятной позе, эффективность занятий может снижаться.

Поэтому профилактика контрактур складывается из нескольких элементов одновременно:

положение тела + регулярная смена позы + активные движения + помощь там, где собственного движения недостаточно + постепенное увеличение самостоятельности.

Именно сочетание этих элементов важнее какого-либо одного «лучшего упражнения».

Не забываем о функциональных движениях​

Если человек может самостоятельно взять чашку — пусть делает это в пределах разрешённого.

Может поправить одеяло — это тоже движение.

Способен сам согнуть ногу перед поворотом — не нужно сразу делать это за него.

Может немного переместить руку на подушке — дайте возможность выполнить движение самостоятельно.

Для лежачего пациента бытовая активность фактически становится частью ЛФК.

Каждое действие, которое человек безопасно выполняет сам, уменьшает объём полной пассивности.

Как может выглядеть короткая профилактическая гимнастика​

Начать можно с верхней части тела: несколько раз раскрыть и закрыть кисти, выполнить движения запястьями, повернуть предплечья, согнуть и разогнуть локти, проскользить руками по кровати.

Затем перейти к ногам: 8–10 движений стопами, несколько небольших кругов, по 5–8 скольжений пяткой и несколько напряжений передней поверхности бедра.

Если возможно, добавить отведение ноги по поверхности кровати и работу ягодичных мышц.

После отдыха пациент может принять другое разрешённое положение тела.

Нет необходимости превращать это в длинную тренировку. Короткие регулярные эпизоды движения в течение дня зачастую практичнее одного большого занятия.

Какие ошибки встречаются чаще всего​

Первая — выполнять упражнения только раз в день, а остальные часы оставлять конечности совершенно неподвижными.

Вторая — постоянно использовать одну удобную позу.

Третья — подкладывать валики и подушки без понимания того, какое положение сустава они закрепляют.

Четвёртая — резко растягивать слабые или спастичные конечности.

Пятая — полностью выполнять за человека движения, которые он способен хотя бы частично сделать самостоятельно.

И ещё одна важная ошибка — считать, что профилактика контрактур становится актуальной только тогда, когда сустав уже перестал нормально разгибаться.

Работать над сохранением подвижности проще до появления стойкого ограничения.

Как заметить начинающееся ограничение​

Полезно обращать внимание не только на боль.

Стопа стала хуже двигаться на себя.

Колено труднее полностью выпрямить.

Руку сложнее отвести в сторону.

Локоть постоянно стремится остаться согнутым.

Ладонь хуже поворачивается вверх.

Пальцы труднее полностью расправить.

Если подобная тенденция сохраняется, её стоит обсудить со специалистом, не дожидаясь выраженной контрактуры.

Особенно важно это для человека, который самостоятельно не может сообщить о дискомфорте или оценить изменение подвижности.

Когда упражнения необходимо остановить​

Нельзя продолжать движение через резкую боль или внезапно появившийся жёсткий блок.

Остановиться следует и при заметном ухудшении общего самочувствия.

После операции или перелома необходимо соблюдать установленные ограничения.

Если при пассивном движении появляется необычно сильное сопротивление, не нужно пытаться его преодолеть силой.

При выраженной спастичности, параличе или уже сформировавшейся контрактуре программу лучше корректировать вместе со специалистом по реабилитации.

Что важно помнить​

Профилактика контрактур у лежачего человека — это не десять минут растяжки один раз в сутки. Суставы находятся в определённых положениях многие часы, поэтому значение имеет весь двигательный режим человека.

По возможности стопы, колени, тазобедренные суставы, плечи, локти, кисти и пальцы должны регулярно получать разрешённые движения. Если пациент способен выполнить хотя бы часть движения самостоятельно, эту возможность нужно использовать. Если требуется помощь, она должна дополнять собственную работу человека, а не автоматически заменять её.

Позиционирование, смена положения тела и гимнастика работают вместе. А конечная цель состоит не просто в сохранении формальной амплитуды суставов. Мы стараемся сохранить человеку движения, которые позднее понадобятся для поворота в кровати, самостоятельного сидения, пересаживания и, когда это возможно, вертикализации.