Контрактура голеностопного сустава, как разрабатывать стопу

Контрактура голеностопного сустава: как разрабатывать стопу и вернуть движение на себя​

После травмы, операции, длительного постельного режима или нескольких недель неподвижности стопа иногда словно «застывает» в одном положении. Человек пытается потянуть носок на себя, но голеностоп почти не двигается. Пятка плохо опускается на поверхность, при попытке встать вес переносится преимущественно на переднюю часть стопы, а во время ходьбы приходится компенсировать ограничение движениями колена, бедра или всего корпуса. Если подобная ситуация сохраняется, речь может идти уже не просто о временной скованности, а о формирующейся контрактуре голеностопного сустава.

В загруженных нами архивных материалах эта проблема рассматривается сразу в нескольких практических тренировках: отдельно присутствует разработка голеностопного сустава, а также работа со стопой при контрактуре во время подготовки к вертикализации. Поэтому для этой статьи важно не сводить всё к одному популярному упражнению «потянуть носок полотенцем». Архивная логика значительно шире: сначала необходимо определить, какое движение действительно ограничено, затем использовать активные и активно-пассивные движения, постепенно возвращать стопе опору и лишь после этого переносить полученную амплитуду в стояние.

При этом контрактура стопы бывает разной. У одного человека главная проблема состоит в том, что носок постоянно направлен вниз и стопу трудно потянуть на себя. У другого одновременно изменено положение пятки, ограничены движения в стороны или присутствует выраженная спастичность. После перелома причиной ограничения может быть длительная иммобилизация и болезненность, а после поражения нервной системы механизм может быть совершенно иным. Поэтому упражнения ниже следует воспринимать как варианты разработки уже после того, как врач разрешил движение и нагрузку на конечность.

Особенно осторожно нужно относиться к попыткам силой поставить стопу под прямым углом. Если после операции или перелома существуют ограничения по нагрузке, именно они имеют приоритет. А при выраженной неврологической контрактуре механическое растягивание не всегда способно решить проблему самостоятельно.

Почему голеностоп так быстро теряет подвижность​

Стопа постоянно находится под действием силы тяжести. Когда человек много ходит, встаёт, приседает и переносит вес, голеностоп регулярно проходит через довольно большой диапазон движений. При длительном лежании значительная часть этой естественной активности исчезает.

Если стопа часами находится с вытянутым носком, такое положение постепенно становится привычным. Мягкие ткани задней поверхности голени получают меньше растяжения, а движения на себя практически отсутствуют.

После травмы добавляется ещё один фактор — человек инстинктивно щадит ногу.

Даже когда движение уже разрешено, он может продолжать держать стопу неподвижной из-за страха боли. Получается ситуация, похожая на рассмотренную нами при контрактуре локтя: чем меньше используется доступная амплитуда, тем труднее затем вернуть нормальное движение.

Однако с голеностопом проблема особенно функциональна. Ограничение начинает проявляться сразу после возвращения к вертикализации, потому что стопа является основанием всей опорной цепочки.

Какое движение нам особенно важно вернуть​

Одно из ключевых движений — тыльное сгибание стопы, то есть движение, при котором носок направляется к голени.

Именно оно необходимо, когда человек переносит тело вперёд над опорной стопой.

Если голеностоп практически не позволяет голени перемещаться относительно стопы, тело начинает искать обходной путь. Может раньше отрываться пятка, стопа разворачиваться наружу, колено двигаться необычно или человек начинает компенсировать всё движением таза.

Поэтому восстановление движения на себя важно не ради красивого угла в суставе, а для последующего стояния и ходьбы.

Сначала проверяем активное движение​

Сядьте или лягте так, чтобы стопа могла двигаться свободно.

Попробуйте самостоятельно потянуть носок на себя.

Затем направьте его от себя.

Повторите несколько раз и сравните с другой ногой, если она здорова.

Важно посмотреть не только на величину движения, но и на то, можете ли вы выполнить его самостоятельно.

Иногда рукой стопу удаётся привести почти в нормальное положение, но собственной мышечной силы для этого недостаточно. Это уже отличается от ситуации, когда даже при осторожной пассивной помощи сустав практически не движется.

Для выбора упражнений эта разница очень существенна.

Упражнение 1. Стопа на себя и от себя​

Начинаем с самого простого активного движения.

Сидя или лёжа медленно потяните носок к себе.

Не поднимайте для этого всю ногу.

Затем спокойно направьте стопу от себя.

Получается движение, похожее на медленное нажатие и отпускание педали.

Сделайте 8–10 повторений.

Не стремитесь выполнять их быстро. Полезнее дойти до своей доступной границы, немного задержаться и затем изменить направление.

Если активная амплитуда совсем небольшая, сама попытка движения всё равно имеет значение.

Упражнение 2. Помогаем стопе полотенцем​

Если самостоятельно носок почти не идёт на себя, можно использовать длинное полотенце или ремень.

Расположите его на передней части стопы.

Возьмитесь за концы обеими руками.

Сначала попробуйте потянуть стопу на себя самостоятельно.

Только после этого руками немного помогите продолжить движение.

Остановитесь при умеренном ощущении натяжения.

Не делайте резкого рывка.

Через несколько секунд уменьшите натяжение и снова попробуйте удержать стопу собственными мышцами.

Так упражнение объединяет пассивную помощь и активную работу.

Почему важно сначала пытаться двигать самостоятельно​

Если каждый раз полностью перемещать стопу руками, сустав действительно получает движение, но мышцы почти не участвуют.

Поэтому там, где активность хотя бы частично сохранена, полезна последовательность:

самостоятельная попытка → небольшая помощь → короткое удержание → самостоятельное возвращение.

Такой принцип мы уже встречали в архивных тренировках для других суставов, и он хорошо переносится на голеностоп.

Помощь нужна для расширения доступной амплитуды, а не для замены всей работы.

Упражнение 3. Удерживаем стопу в положении на себя​

Потяните носок к себе настолько, насколько можете.

Удержите положение примерно 3–5 секунд.

Расслабьтесь.

Повторите 5–8 раз.

Если собственной силы недостаточно, сначала помогите полотенцем получить положение, затем немного ослабьте его и попробуйте самостоятельно не дать стопе сразу вернуться обратно.

Даже короткое удержание уже отличается от обычного пассивного растягивания.

Упражнение 4. Круговые движения стопой​

После работы в основном направлении можно добавить движение голеностопа в других плоскостях.

Медленно опишите стопой небольшой круг.

Несколько раз в одну сторону.

Затем в другую.

Не стремитесь нарисовать максимально большой круг.

При выраженной скованности движение сначала может выглядеть угловатым: стопа хорошо идёт в одном направлении и практически останавливается в другом.

Такая работа помогает лучше почувствовать весь доступный диапазон голеностопного сустава.

Упражнение 5. Движение стопы вправо и влево​

Поставьте пятку на поверхность или оставьте ногу лежать.

Попробуйте немного направить стопу внутрь.

Вернитесь.

Затем наружу.

Амплитуда небольшая.

Сделайте примерно 5 движений в каждую сторону.

Не нужно добиваться большого разворота всей ноги. Если вместе со стопой начинает вращаться бедро, движение уже компенсируется вышележащими суставами.

Упражнение 6. Скользить пяткой, сохраняя стопу ближе к прямому углу​

Теперь попробуем связать положение стопы с движением всей ноги.

Лягте на спину.

Согните ногу, скользя пяткой по поверхности.

Во время движения постарайтесь не вытягивать носок максимально вперёд, а сохранять его немного направленным к себе.

Затем снова выпрямите ногу.

Повторите 5–8 раз.

Так стопа начинает работать уже не изолированно, а вместе с коленным и тазобедренным суставами.

Это полезная подготовка к будущей опоре.

Упражнение 7. Стопа на полу в положении сидя​

Следующий этап — поставить стопу на поверхность.

Сядьте на устойчивый стул.

Стопа полностью касается пола.

Пятка не должна висеть.

Теперь медленно попробуйте переместить колено немного вперёд, сохраняя пятку на месте.

При этом угол в голеностопе постепенно меняется, а задняя поверхность голени получает растяжение.

Вернитесь.

Сделайте несколько спокойных повторений.

Не нужно сразу далеко выводить колено вперёд. Начинаем буквально с нескольких сантиметров.

Почему это движение важнее простого натягивания носка руками​

Во время ходьбы стопа не существует отдельно от тела.

Когда человек делает шаг и переносит вес вперёд, стопа находится на поверхности, а голень перемещается относительно неё.

Поэтому упражнение сидя с пяткой на полу уже начинает имитировать реальную функцию голеностопа.

Если движение получается только тогда, когда стопу тянут полотенцем, но полностью исчезает при опоре, реабилитация ещё не закончена.

Полученную амплитуду нужно научиться использовать под постепенно возрастающей нагрузкой.

Упражнение 8. Мягкое растяжение икроножных мышц сидя​

Оставьте пятку на полу.

Стопа направлена примерно вперёд.

Медленно подайте колено вперёд до появления умеренного натяжения в области икры и голеностопа.

Задержитесь ненадолго.

Вернитесь.

Повторите несколько раз.

Не позволяйте пятке подниматься вслед за движением колена.

Если пятка сразу отрывается, уменьшите амплитуду.

При контрактуре иногда полезнее получить очень небольшое движение с правильным положением стопы, чем большое движение с выраженной компенсацией.

Упражнение 9. Подъём носка при пятке на полу​

Теперь добавляем активную работу.

Сидя оставьте пятку на поверхности.

Попробуйте поднять переднюю часть стопы.

Опустите.

Повторите 8–10 раз.

Это упражнение особенно полезно, если ограничение амплитуды сочетается со слабостью мышц, поднимающих стопу.

Но важно различать две проблемы. Если сустав механически не позволяет стопе двигаться, одно укрепление мышц не устранит ограничение. Сначала необходимо иметь хотя бы доступную амплитуду.

Упражнение 10. Перекат стопы сидя​

Поставьте стопу полностью на пол.

Медленно перенесите давление немного в сторону пятки.

Затем обратно на всю стопу.

Позднее можно очень мягко перенести давление в сторону переднего отдела стопы.

Движение небольшое.

Наша задача — снова познакомить стопу с изменением распределения нагрузки.

Для человека, который долго не вставал, даже такой простой элемент может оказаться важной подготовкой к вертикализации.

Почему пятка имеет такое значение​

При выраженном ограничении тыльного сгибания человек иногда способен поставить на поверхность только переднюю часть стопы.

Пятка остаётся выше.

Если в таком положении сразу начать увеличивать вертикальную нагрузку, вся механика стояния меняется. Колено и таз вынуждены приспосабливаться к неправильному основанию.

Поэтому в архивных материалах, связанных с контрактурой стопы и вертикализацией, внимание уделяется не просто факту «человек встал», а тому, как именно стопа расположена относительно опоры.

Это важный принцип: вертикализация не должна становиться способом силой продавить неподвижный сустав весом всего тела.

Упражнение 11. Перенос веса на стопу сидя​

Сидя поставьте стопу полностью на пол настолько, насколько это возможно.

Немного наклоните корпус вперёд.

Часть веса перейдёт через бедро и голень на стопу.

Задержитесь.

Вернитесь.

Повторите несколько раз.

Если пятка начинает отрываться, уменьшите наклон.

Это промежуточный этап между движением без нагрузки и стоянием.

Упражнение 12. Работа у устойчивой опоры​

К этому упражнению переходят только тогда, когда вертикализация уже разрешена.

Встаньте у поручня, шведской стенки или другой надёжной опоры.

Обе стопы находятся на поверхности.

Сначала просто оцените положение пятки.

Не пытайтесь сразу заставить её коснуться пола за счёт всего веса тела.

Если стопа располагается достаточно устойчиво, мягко перенесите часть веса вперёд.

Вернитесь.

Сделайте несколько небольших переносов.

Руки остаются на опоре.

Упражнение 13. Колено немного вперёд стоя​

При хорошем контроле можно повторить движение, которое ранее выполнялось сидя.

Стопа остаётся на полу.

Пятка не отрывается.

Медленно переместите колено немного вперёд.

Вернитесь.

Амплитуда может быть очень небольшой.

Так тыльное сгибание голеностопа постепенно начинает использоваться уже под весом тела.

Именно перенос результата из положения лёжа и сидя в вертикальную нагрузку делает упражнение функциональным.

Упражнение 14. Перенос веса с ноги на ногу​

Когда обе стопы способны достаточно устойчиво находиться на поверхности, добавляем боковое перемещение центра тяжести.

Стоя у опоры медленно перенесите немного веса на правую ногу.

Вернитесь в центр.

Затем на левую.

Не отрывайте стопы.

Следите за пятками.

Выполните примерно по 5 переносов.

Это уже подготовка не просто к стоянию, а к шагу, поскольку во время ходьбы одна конечность постоянно принимает большую часть веса тела.

Упражнение 15. Небольшой шаг с контролем пятки​

На более позднем этапе можно проверить, используется ли полученная амплитуда при ходьбе.

Держась за опору, сделайте небольшой шаг вперёд.

Поставьте ногу контролируемо.

Перенесите на неё часть веса.

Следите, как ведёт себя пятка и может ли голень постепенно перемещаться вперёд над стопой.

Вернитесь.

Повторите другой ногой.

Не нужно сразу увеличивать длину шага. Чем длиннее шаг, тем больше требований к подвижности суставов и равновесию.

Почему нельзя просто встать и «растянуть стопу весом»​

Такой способ кажется логичным: масса тела значительно больше усилия рук, значит контрактура должна разработаться быстрее.

На практике именно сила и становится проблемой.

Человек может перенести на ограниченный сустав слишком большую нагрузку, не успевая контролировать положение стопы, колена и таза. При сниженной чувствительности он дополнительно может плохо ощущать чрезмерное давление.

Поэтому архивная логика постепенной вертикализации намного разумнее: сначала движение без осевой нагрузки, затем стопа на поверхности сидя, частичный перенос веса и лишь потом работа стоя.

Что делать, если пятка всё равно не опускается​

Здесь важно понять причину.

Если ограничение связано преимущественно с мягкими тканями после иммобилизации, регулярная разрешённая разработка может постепенно увеличивать амплитуду.

Но если сформировалась выраженная стойкая контрактура, присутствует значительная спастичность или существуют структурные изменения сустава, домашних упражнений может быть недостаточно.

В такой ситуации требуется оценка специалиста. Иногда используются ортезирование, позиционирование и другие реабилитационные методы, но их подбор зависит от конкретной причины ограничения.

Не стоит самостоятельно пытаться компенсировать отсутствие результата всё более сильным растягиванием.

Контрактура и спастичность — не одно и то же​

При поражении центральной нервной системы стопа может постоянно стремиться в определённое положение из-за повышенного мышечного тонуса. При попытке быстро изменить положение сопротивление иногда резко возрастает.

Контрактура же означает стойкое ограничение доступной амплитуды, связанное уже с изменениями тканей и сустава.

У одного человека эти проблемы могут существовать одновременно.

Поэтому при выраженной спастичности обычная рекомендация «тяните сильнее» особенно сомнительна. Необходимо учитывать и тонус, и реальную пассивную подвижность стопы.

Нужно ли использовать резиновую ленту​

Эластичная лента полезна тогда, когда движение уже имеется и задача постепенно смещается от разработки сустава к укреплению мышц.

Например, лента может создавать небольшое сопротивление движению стопы на себя.

Но если стопа практически не достигает нужного положения даже пассивно, более тугая резинка не исправит контрактуру. Она просто сделает активное движение ещё труднее.

Поэтому сначала работаем над доступностью движения, а затем — над его силой.

Пример домашней последовательности​

Занятие можно начать с 8–10 спокойных движений стопой на себя и от себя, затем выполнить небольшие круговые движения. После этого несколько раз мягко помочь тыльному сгибанию полотенцем, каждый раз пытаясь часть движения выполнить самостоятельно. Далее поставить стопу на пол сидя и 5–8 раз немного переместить колено вперёд при неподвижной пятке. Если вертикализация уже разрешена и стопа достаточно устойчиво располагается на поверхности, можно закончить несколькими небольшими переносами веса у надёжной опоры.

Такого комплекса достаточно. Нет необходимости в одном занятии выполнять все упражнения из статьи.

Главный принцип — переходить от движения без нагрузки к движению под нагрузкой, а не пытаться ускорить процесс количеством повторений.

Как понять, что голеностоп действительно разрабатывается​

Первое улучшение может быть небольшим. Стопа чуть легче идёт на себя, натяжение появляется позже, пятка лучше касается поверхности.

Затем становится проще поставить всю стопу на пол сидя.

Колено может немного дальше переместиться вперёд без отрыва пятки.

При вставании стопа меньше стремится остаться на носке.

Позднее изменения становятся заметны в ходьбе: шаг выполняется свободнее, тело меньше компенсирует ограничение движениями таза и колена.

Именно такая последовательность важнее попытки получить определённый угол любой ценой.

Что важно помнить​

Разработка контрактуры голеностопного сустава — это не одно растягивание икроножных мышц. Нужно постепенно вернуть доступное движение стопы, научиться активно его контролировать, поставить стопу на поверхность и только затем перенести полученную амплитуду в вертикальную нагрузку.

Особенно важен переход лёжа → сидя → стопа на полу → частичная нагрузка → стояние → перенос веса → шаг. Такая последовательность хорошо соответствует практической логике архивных тренировок по разработке голеностопа и вертикализации при контрактуре стопы.

При этом сильное давление не является признаком хорошей реабилитации. Если пятка не опускается из-за выраженной стойкой контрактуры или спастичности, задача состоит не в том, чтобы продавить сустав массой тела, а в том, чтобы определить причину ограничения и подобрать подходящую тактику.