Кислородная канюля, маска Вентури, резервуарная маска и High Flow

Кислородная канюля, маска Вентури, резервуарная маска и High Flow: чем отличаются устройства для подачи кислорода​

Когда человеку начинают подавать дополнительный кислород, со стороны всё может выглядеть довольно просто: трубка, небольшая маска или две канюли в носу. На самом деле за этими внешне похожими приспособлениями скрываются системы с очень разными возможностями. Одни предназначены для небольшой кислородной поддержки, другие позволяют точнее контролировать концентрацию кислорода, третьи используются, когда потребность в респираторной поддержке становится значительно выше.

Особенно легко запутаться родственникам пациента. Сегодня человек лежит с обычной носовой канюлей, завтра медработник меняет её на маску, а затем появляется устройство с большим резервуарным мешком или системой подогретого увлажнённого потока. Возникает вполне естественный вопрос: означает ли каждая следующая конструкция ухудшение состояния и почему нельзя просто увеличить кислород на прежнем устройстве?

Архивный учебный материал по кислородным системам хорошо показывает, что разные устройства — это не просто разные формы одной и той же трубки. Они отличаются возможным потоком, приблизительной или контролируемой концентрацией кислорода, необходимостью увлажнения, требованиями к самостоятельному дыханию пациента и задачами, для которых применяются.

При этом большая часть исходника относится к больничной и интенсивной терапии. Поэтому приведённые далее параметры нужны для понимания принципов работы оборудования, а не для самостоятельной настройки кислорода дома.

Почему дополнительный кислород вообще бывает необходим​

Кислород участвует в процессах, благодаря которым клетки получают энергию. Особенно чувствительны к его недостатку органы с высокой потребностью в энергии, включая головной мозг и сердце.

Когда организм по какой-либо причине получает недостаточно кислорода, медицинская команда оценивает состояние пациента и при необходимости увеличивает его доставку.

Одним из показателей, за которым при этом часто наблюдают, является SpO₂ — насыщение гемоглобина кислородом, обычно определяемое пульсоксиметром.

Но сама цифра SpO₂ — лишь часть общей картины.

Выбор устройства зависит от состояния человека, причины дыхательной недостаточности, его способности самостоятельно дышать и необходимого уровня поддержки.

В учебном материале подчёркивается ещё один важный принцип: кислород — это терапия, а не безобидный «воздух получше». У него тоже существуют потенциальные риски, поэтому задача медицинской команды — обеспечить достаточную, а не максимально возможную подачу.

Иными словами, принцип «если немного кислорода хорошо, то максимально много ещё лучше» здесь не работает.

Носовая канюля — самая знакомая система​

Обычная назальная канюля представляет собой тонкую трубку с двумя небольшими выступами, которые располагают в ноздрях. Трубка проходит вокруг ушей и соединяется с источником кислорода.

Это одна из наиболее распространённых систем для небольшой кислородной поддержки.

В рассматриваемом учебном источнике для стандартной канюли приводится диапазон около 1–6 литров в минуту, при котором ориентировочная доля кислорода во вдыхаемой смеси может составлять примерно 24–44%. Точное значение зависит от конкретной системы и особенностей дыхания пациента.

Очень важно понимать слово «примерно».

Обычная канюля относится к низкопоточным системам. Она не полностью обеспечивает весь дыхательный поток человека, поэтому подаваемый кислород смешивается с воздухом помещения.

Из-за этого реальная концентрация зависит не только от установленного потока, но и от того, как дышит человек.

Почему обычную канюлю нельзя бесконечно «усиливать»​

Может показаться логичным: если пациенту не хватает кислорода на канюле, достаточно просто всё сильнее открывать подачу.

Но сама конструкция имеет рабочие ограничения.

В архивном уроке отмечается, что увеличение регулятора существенно выше стандартного диапазона обычной канюли не превращает её автоматически в устройство значительно большей поддержки.

В какой-то момент требуется другая система, рассчитанная на иной поток и способ доставки кислорода.

Кроме того, высокий поток сухого газа может создавать выраженный дискомфорт и пересушивать слизистые.

Поэтому при определённых потоках используют увлажнение. В исходнике в качестве практического больничного ориентира обсуждается увлажнение при подаче порядка 4 л/мин и выше через стандартную канюлю.

Но конкретная схема зависит от используемого оборудования и лечебного протокола.

Канюля и дыхание через рот​

Распространённое заблуждение заключается в том, что носовая канюля совершенно бесполезна человеку, который дышит ртом.

В учебном материале объясняется, что дополнительный кислород всё равно может поступать в дыхательные пути, однако при выраженном преимущественно ротовом дыхании или серьёзной непроходимости носовых ходов такая система может быть менее подходящей.

Тогда медицинская команда может выбрать маску.

И здесь начинается следующая группа устройств.

Простая кислородная маска​

Простая лицевая маска закрывает нос и рот.

У неё нет большого резервуарного мешка, а по бокам имеются отверстия, через которые выходит выдыхаемый углекислый газ и поступает часть окружающего воздуха.

В архивном учебном материале для такой маски приводится поток приблизительно 6–12 л/мин и ориентировочная концентрация кислорода около 35–50%.

Но эти значения зависят от посадки маски.

Если она прилегает неплотно, в дыхательную смесь попадает больше комнатного воздуха и фактически получаемая концентрация кислорода снижается.

Почему у простой маски есть минимальный поток​

Это один из моментов, который особенно полезно понимать родственникам пациентов.

У простой маски поток нельзя произвольно уменьшать до очень малых значений.

Причина заключается в выдыхаемом углекислом газе.

Поток свежего газа помогает удалять CO₂ из пространства маски. В учебном материале подчёркивается необходимость достаточного минимального потока, чтобы пациент не начинал повторно вдыхать заметное количество собственного выдоха.

Поэтому маска и назальная канюля — не взаимозаменяемые корпуса, к которым можно поставить любую цифру на регуляторе.

Для каждого устройства существует своя логика работы.

Что такое маска Вентури?​

Внешне маска Вентури может напоминать обычную кислородную маску, но работает иначе.

В её конструкции применяются специальные адаптеры или регулируемый механизм, через который кислород смешивается с определённым количеством воздуха помещения.

Главное преимущество — возможность получать более предсказуемую концентрацию кислорода.

В архивном материале для различных конфигураций приводится диапазон приблизительно от 24 до 60% FiO₂.

Здесь стоит объяснить сам термин.

FiO₂ — это доля кислорода во вдыхаемой газовой смеси.

В обычном атмосферном воздухе кислорода примерно 21%.

Следовательно, FiO₂ 40% означает смесь, в которой доля кислорода значительно выше атмосферной.

Маска Вентури интересна именно тем, что позволяет задавать определённую концентрацию точнее, чем стандартная низкопоточная канюля.

Почему точность концентрации иногда принципиальна​

Не каждому пациенту необходимо просто получить «побольше кислорода».

В ряде клинических ситуаций медицинской команде важно контролировать, какую именно концентрацию получает человек.

Для этого маска Вентури и используется особенно часто.

В учебном уроке автор предлагает воспринимать её как систему для более тонкого контроля FiO₂.

Самостоятельно менять адаптеры или параметры такой системы нельзя. Цветные насадки и обозначения на оборудовании — не декоративные элементы, а часть рассчитанного способа смешивания газа.

Кислород при трахеостоме подаётся иначе​

У человека с трахеостомой воздушный поток частично или полностью минует нос и рот.

Это меняет сам способ доставки кислорода.

В архивном материале разбираются сразу несколько приспособлений:

трахеостомический воротник;

trach shield;

T-piece.

Их задача — подавать кислород к области трахеостомы или непосредственно соединяться с трахеостомической системой.

T-piece обеспечивает более прямое соединение.

А трахеостомический воротник располагается вокруг отверстия и доставляет поток без традиционной маски на лице.

Почему при трахеостоме особенно важно увлажнение​

Нос и верхние дыхательные пути в норме выполняют очень важную работу: согревают и увлажняют вдыхаемый воздух.

При трахеостоме эта естественная система частично обходится.

Поэтому в учебном материале отдельно подчёркивается необходимость увлажнения кислорода при подаче через трахеостомические устройства.

Слишком сухой поток может пересушивать дыхательные пути и влиять на состояние секрета.

Для человека, который длительно живёт с трахеостомой, увлажнение — это не просто вопрос комфорта.

Оно становится частью ухода за дыхательными путями.

Резервуарная маска: почему у неё висит пакет​

Одна из конструкций, которая выглядит наиболее тревожно для родственников, — маска с большим прозрачным резервуарным мешком.

Обычно это так называемая non-rebreather mask, то есть маска с резервуаром и клапанной системой.

Кислород предварительно наполняет мешок, откуда пациент получает газ при вдохе.

Такая система способна обеспечить значительно более высокую концентрацию кислорода, чем простая маска.

В исходном учебном материале она относится к следующему уровню кислородной поддержки.

Главное здесь — состояние резервуара.

Он не должен оставаться полностью пустым во время вдоха. Если мешок постоянно схлопывается, это может говорить о том, что поток недостаточен для данной ситуации или система функционирует неправильно.

Это должен оценивать медицинский персонал.

Почему маска называется non-rebreather​

Название буквально связано с уменьшением повторного вдыхания выдыхаемого газа.

В конструкции имеются клапаны, которые направляют поток определённым образом.

При вдохе человек получает газ преимущественно из резервуара, а при выдохе газ выводится наружу.

За счёт такой организации удаётся уменьшить примешивание выдыхаемого воздуха и повысить долю поступающего кислорода.

Но эффективность зависит от правильной работы клапанов, потока и прилегания маски.

Поэтому внешне одинаково надетая маска может работать совсем не так, как задумано, если система собрана неправильно.

High Flow — это уже не просто «сильнее открытая канюля»​

Высокопоточная назальная система, или High Flow Nasal Cannula, внешне по-прежнему использует носовые канюли.

Из-за этого её легко принять за мощную версию обычной кислородной трубки.

Но технологически это уже другая категория оборудования.

High Flow способен подавать значительно больший поток специально подготовленной газовой смеси.

При этом поток обычно:

нагревается;

активно увлажняется;

подаётся через канюли большего размера;

может обеспечивать более стабильную концентрацию кислорода.

То есть взять обычную домашнюю канюлю и просто подать в неё тот же высокий поток — не то же самое.

Зачем High Flow такой большой поток​

При спокойном дыхании человек сам втягивает значительный объём воздуха.

Если кислородное устройство даёт поток ниже фактической потребности вдоха, недостающий объём поступает из окружающей среды.

И концентрация кислорода разбавляется.

Высокопоточная система пытается обеспечить поток, который лучше соответствует дыхательной потребности пациента.

За счёт этого медицинская команда получает больше контроля над доставляемой смесью.

Кроме того, высокий поток способен уменьшать часть работы дыхания и влиять на газообмен в верхних дыхательных путях.

Но это уже серьёзный уровень респираторной поддержки, требующий медицинского наблюдения.

Почему газ приходится нагревать и увлажнять?​

Представить десятки литров холодного сухого газа, постоянно поступающие в нос, нетрудно.

Такой поток быстро стал бы крайне неприятным.

Поэтому High Flow использует активное увлажнение и подогрев.

Этим система существенно отличается от простой канюли.

Влажность помогает слизистым переносить большой поток и поддерживать состояние дыхательных путей.

Отсюда ещё один важный бытовой вывод:

не все кислородные трубки можно произвольно заменять друг другом только потому, что они физически подходят к разъёму.

Конструкция оборудования рассчитана на определённый режим работы.

Где заканчивается кислородотерапия и начинается вентиляционная поддержка​

Архивный урок постепенно переходит от пассивных кислородных систем к устройствам более серьёзной поддержки.

И здесь важно разделять понятия.

Назальная канюля или маска помогают увеличить количество кислорода во вдыхаемом воздухе, но сам вдох человек выполняет самостоятельно.

При более тяжёлом нарушении дыхания одной подачи кислорода может оказаться недостаточно.

Тогда применяются методы, которые уже помогают создавать давление в дыхательных путях или непосредственно обеспечивать вентиляцию лёгких.

Сюда относятся неинвазивные системы вроде CPAP/BiPAP и, при необходимости, инвазивная искусственная вентиляция.

Это уже отдельная тема.

Почему высокий уровень кислорода не всегда решает проблему​

Сатурация может снижаться по разным причинам.

Иногда увеличение концентрации кислорода действительно является важной частью лечения.

Но если проблема заключается, например, в том, что человек плохо вентилирует лёгкие, просто дать всё больше кислорода может быть недостаточно.

Это одна из причин, почему домашняя попытка лечить выраженное нарушение дыхания по одному показанию пульсоксиметра опасна.

Медицинской команде важно понимать не только «сколько кислорода в крови», но и:

как человек дышит;

какова частота дыхания;

насколько велика работа дыхательной мускулатуры;

как идёт вентиляция;

почему возникло нарушение;

требуется ли иной уровень респираторной поддержки.

Одна цифра SpO₂ не отвечает на все эти вопросы.

Кислород тоже может причинить вред​

Это особенно непривычная мысль.

Кислород воспринимается как нечто естественное и безусловно полезное.

Но медицинская кислородотерапия назначается дозированно.

В исходном уроке автор прямо напоминает о рисках чрезмерного воздействия кислорода и принципе использования минимального уровня, достаточного для достижения клинической цели.

Это не означает, что пациенту нужно самостоятельно уменьшать назначенный поток из страха перед кислородом.

Напротив, смысл ровно противоположный:

параметры кислородотерапии должны определяться клинической задачей, а не бытовой логикой “добавить ещё немного на всякий случай”.

Если дома уже назначен кислород, менять режим следует в соответствии с индивидуальными рекомендациями медицинской команды.

Давление трубки тоже может стать проблемой​

Даже самая простая канюля способна создавать повреждения при длительном использовании.

В учебном источнике отдельно обращается внимание на область за ушами.

Тонкая трубка постоянно соприкасается с кожей, а при сильном натяжении может создавать локальное давление и раздражение.

Для человека с ограниченной подвижностью эта проблема может усиливаться.

Если пациент много времени проводит в одном положении, самостоятельно плохо поправляет трубку или имеет сниженное ощущение дискомфорта, участки давления могут оставаться незамеченными.

Поэтому при длительном применении кислородных устройств важно регулярно осматривать кожу в местах соприкосновения оборудования.

Это относится не только к канюле, но и к ремням маски.

Маска может быть психологически тяжелее канюли​

Простая носовая канюля оставляет лицо практически открытым.

Можно разговаривать, пить и взаимодействовать с окружающими с меньшими ограничениями.

Маска закрывает нос и рот.

Для некоторых людей это вызывает выраженный дискомфорт или ощущение замкнутости.

Особенно сложно маску могут переносить пациенты, которым трудно сообщить о своих ощущениях.

В клинической практике комфорт приходится сопоставлять с эффективностью кислородной поддержки.

Если человеку объективно требуется устройство большей поддержки, нельзя просто заменить его более удобной канюлей без оценки состояния.

Но сам дискомфорт пациента игнорировать также не следует.

Можно ли по виду устройства понять тяжесть состояния​

Только очень приблизительно.

Если пациента переводят с обычной канюли на резервуарную маску или High Flow, это действительно часто означает, что его потребность в кислородной или респираторной поддержке стала выше.

Но делать вывод о прогнозе только по устройству нельзя.

Система может меняться:

после операции;

при временном ухудшении;

во время постепенного снижения поддержки;

из-за особенностей дыхания;

из-за необходимости более точной подачи кислорода;

из-за трахеостомы.

Поэтому родственникам лучше спрашивать медицинскую команду не просто:

«Почему ему надели другую маску?»

а:

«Какую задачу сейчас решает это устройство и увеличилась ли потребность в поддержке по сравнению со вчерашним днём?»

Такой вопрос обычно даёт гораздо больше полезной информации.

Что важно запомнить человеку, столкнувшемуся с кислородным оборудованием​

Разные устройства создавались для разных задач.

Обычная назальная канюля удобна при сравнительно небольшой потребности в дополнительном кислороде.

Простая лицевая маска позволяет подавать больший поток и подходит, когда носовая канюля недостаточна или неудобна.

Маска Вентури нужна прежде всего там, где требуется более точно контролировать концентрацию кислорода.

Трахеостомические системы учитывают тот факт, что воздух поступает через трахеостому и минует естественное увлажнение верхних дыхательных путей.

Резервуарная маска используется для высокой кислородной поддержки.

High Flow представляет собой уже отдельную высокопоточную технологию с подогретым и увлажнённым газом.

И главное — переход от одного устройства к другому определяется не внешним удобством и не желанием получить «побольше кислорода».

Кислородотерапия — это часть лечения.

Поэтому её параметры должны отвечать состоянию конкретного пациента, а не подбираться самостоятельно по цифре пульсоксиметра.