Катетер Свана — Ганца в реанимации

Катетер Свана — Ганца в реанимации: зачем трубку проводят до лёгочной артерии и что по ней контролируют​

Слово «катетер» у большинства пациентов ассоциируется либо с венозной системой, либо с мочевым пузырём. Поэтому вид пациента в реанимации, от которого к монитору подходит сразу несколько линий, кабелей и датчиков, способен сильно напугать родственников. Особенно если врач говорит, что одна из трубок проходит через правые отделы сердца и находится в лёгочной артерии.

Речь может идти о катетере лёгочной артерии — PA catheter, который также часто называют катетером Свана — Ганца.

Большой архивный учебный материал PA_Catheter_Management.txt предназначен прежде всего для специалистов интенсивной терапии. В нём подробно показано, как медицинская команда следит за положением такого катетера, какие кривые видит на мониторе, зачем нужны разные каналы и почему даже небольшое смещение трубки может изменить получаемые показатели.

Для пациента или родственника важнее другое: понять, что большое количество проводов вокруг такого катетера появилось не случайно. Это не просто венозная трубка для введения лекарства. Катетер используется как инструмент сложного гемодинамического мониторинга.

Почему рядом с одним катетером столько трубок и проводов​

Катетер лёгочной артерии имеет несколько функциональных каналов.

В архивном уроке объясняется, что как минимум две линии обычно используются для непрерывного измерения давления.

Одна связана с правым предсердием и центральным венозным давлением — RA/CVP.

Другая используется для регистрации давления в лёгочной артерии — PA.

В реанимации эти линии соединяются с системой преобразователей давления, или трансдьюсеров. Они превращают физическое давление жидкости в данные, которые монитор способен показать в виде цифр и характерных волн.

Существуют специальные комплекты, в которых сразу объединены несколько линий. В исходнике описывается система с цветовой маркировкой: отдельные элементы могут обозначаться синим, жёлтым и красным, чтобы персоналу было проще различать каналы.

Для стороннего наблюдателя это выглядит как множество одинаковых трубок.

Для медсестры интенсивной терапии каждая из них выполняет свою задачу.

Давление в лёгочной артерии контролируют постоянно не просто ради красивого графика​

Один из важных моментов исходника: канал лёгочной артерии должен оставаться под мониторингом.

Причина заключается в положении самого конца катетера.

Если он сместится слишком далеко и окажется в так называемом положении wedge, это может быть опасно для ветви лёгочной артерии. Если, наоборот, катетер сместится назад в правый желудочек, на мониторе изменится форма кривой, а у пациента могут появляться нарушения ритма.

Поэтому персонал смотрит не только на число давления.

Он следит за формой волны.

Она фактически помогает понять, где находится кончик катетера.

Это хороший пример того, почему в реанимации мониторинг не сводится к принципу «давление 25 — хорошо или плохо». Иногда сначала требуется понять, откуда именно получено это давление и правильно ли вообще расположено измерительное устройство.

Во время установки катетер проходит несколько отделов сердца​

В обучающем материале подробно разбирается процесс продвижения PA-катетера.

Сначала на мониторе появляется кривая, соответствующая правому предсердию и центральному венозному давлению.

Затем, по мере продвижения катетера, форма сигнала меняется на характерную для правого желудочка.

Следующим этапом становится лёгочная артерия.

И наконец, при кратковременном раздувании небольшого баллона на конце катетера можно получить так называемую кривую заклинивания.

Для специалистов последовательность этих волн является своеобразной навигацией.

То есть врач не просто продвигает длинную трубку «на определённое количество сантиметров». Медицинская команда видит, через какой участок она проходит.

Почему при прохождении правого желудочка могут появляться нарушения ритма​

В исходнике отдельно отмечается, что нахождение раздутого баллона и катетера в правом желудочке способно механически раздражать его.

На мониторе при этом могут появляться желудочковые экстрасистолы, а иногда более продолжительные эпизоды нарушения ритма.

Именно поэтому этап прохождения правого желудочка требует внимания.

Если раздражение возникает во время установки, специалист решает, продолжить ли быстрое продвижение в лёгочную артерию или изменить положение катетера.

Для родственника пациента сам факт появления каких-то необычных сигналов на кардиомониторе в этот момент может выглядеть пугающе.

Но важно понимать: именно поэтому процедура проводится под непрерывным мониторным контролем.

На конце катетера находится маленький баллон​

Одна из наиболее необычных деталей системы — небольшой баллон на дистальном конце катетера.

Во время определённых этапов установки его раздувают.

Поток крови помогает направлять раздутый баллон через правые отделы сердца в сторону лёгочной артерии.

Кроме того, кратковременное раздувание используется при получении так называемого pulmonary capillary wedge pressure — давления заклинивания.

В исходном уроке особо подчёркивается, что это измерение выполняется периодически, а не путём постоянного удерживания баллона раздутым.

После получения необходимой информации его снова сдувают.

Что такое «заклинивание»​

Название звучит значительно страшнее, чем выглядит сам принцип измерения.

При раздувании маленького баллона он временно перекрывает небольшой сосудистый путь, и форма регистрируемого давления меняется.

Полученный показатель используется медицинской командой как часть гемодинамической оценки пациента.

При этом в архивном материале подчёркивается: положение катетера должно контролироваться особенно тщательно, чтобы он не оставался непреднамеренно слишком далеко в лёгочной артерии.

То есть сам эффект wedge используется намеренно и кратковременно для измерения.

Постоянное случайное нахождение в таком положении — уже совсем другая ситуация.

Почему неправильное положение может дать неправильное лечение​

Это, пожалуй, одна из самых полезных мыслей всего исходника.

Автор приводит пример: если измерение давления выполнено неправильно, полученное значение может внезапно выглядеть намного выше реального.

Допустим, монитор показывает давление заклинивания около 25.

Если интерпретировать эту цифру без проверки, можно решить, что пациенту требуется определённая коррекция жидкости.

Но если само измерение было ошибочным, медицинское решение окажется основано на неверных данных.

Поэтому в интенсивной терапии важно не только получить число.

Сначала необходимо убедиться, что:

катетер находится правильно;

трансдьюсер расположен правильно;

система откалибрована;

волна соответствует ожидаемой;

измерение технически корректно.

И только затем интерпретировать результат.

Как узнают, насколько глубоко введён катетер?​

На самом PA-катетере имеются специальные метки.

В архивном уроке объясняется простая система:

тонкие линии обозначают интервалы примерно по 10 см;

толстые линии — отметки по 50 см.

Например, три тонких метки соответствуют примерно 30 сантиметрам.

Одна толстая и одна тонкая — около 60 сантиметров.

Персонал фиксирует положение катетера после установки, а затем сравнивает метку во время последующих проверок.

Это нужно не ради формальности.

Если длина изменилась, появляется повод предположить, что катетер мог сместиться.

Почему все сотрудники должны измерять в одном месте​

Исходник обращает внимание даже на такую seemingly мелкую деталь.

Глубину катетера можно оценивать относительно разных ориентиров.

Но если одна медсестра записывает расстояние в одном месте системы, а другая — в другом, получаются цифры, которые невозможно нормально сравнивать.

Поэтому важна стандартизация.

Проверка динамики работает только тогда, когда все измеряют одинаковым способом.

Это вообще характерный принцип интенсивной терапии: надёжность часто зависит не от одного сложного устройства, а от того, насколько последовательно команда выполняет простые проверки.

После установки положение подтверждают рентгеном​

Одних только кривых давления недостаточно.

В исходном материале после определения положения катетера по гемодинамическим волнам описывается рентгенологическое подтверждение.

На рентгенограмме можно увидеть путь катетера:

через верхнюю полую вену;

правое предсердие;

правый желудочек;

далее в лёгочную артерию.

Кончик может располагаться в правой или левой лёгочной артерии.

Автор отдельно показывает примеры таких снимков и объясняет, как проследить линию катетера.

Для пациента это означает, что положение столь длинной внутрисосудистой системы оценивают несколькими способами, а не только по тому, сколько сантиметров трубки введено.

Что такое cardiac output​

Одна из главных возможностей некоторых PA-катетеров — оценка сердечного выброса, cardiac output.

В исходнике разбираются два варианта.

В некоторых системах показатель может измеряться непрерывно.

В других применяется метод периодической термодилюции.

При втором варианте через определённый канал вводится известный объём жидкости, а система анализирует изменение температуры и время прохождения этого температурного сигнала.

На основе полученной кривой монитор рассчитывает сердечный выброс.

Для корректного расчёта используется специальная вычислительная константа, которая зависит от конкретной модели катетера и условий измерения.

Это ещё один пример того, почему такую систему нельзя воспринимать как обычный электронный датчик, который достаточно подключить к монитору.

Почему вычислительную константу проверяют​

Разные PA-катетеры имеют различия в конструкции.

При интермиттирующей термодилюции монитор должен учитывать параметры конкретной системы.

В исходнике приводится таблица для различных моделей Edwards, где указаны соответствующие computation constants.

Эта константа участвует в алгоритме расчёта cardiac output.

Поэтому сотрудник должен не только однажды ввести число, но и проверить при начале смены, что в мониторе действительно установлена правильная константа.

Ошибка здесь может дать вполне аккуратно выглядящий, но неправильный результат.

Иногда сердечный выброс измеряется постоянно​

Более сложные варианты катетера способны оценивать cardiac output непрерывно.

В этом случае используется дополнительное соединение катетера с монитором.

В исходнике упоминается специальный элемент, который периодически создаёт небольшой тепловой сигнал. Далее система анализирует изменение температуры.

Преимущество для медицинской команды состоит в том, что не требуется каждый раз вручную выполнять болюсное измерение.

Но вокруг пациента появляется ещё больше кабелей.

То, что для родственника выглядит как «ещё один провод», на самом деле может отвечать за совершенно отдельный физиологический параметр.

Что такое SvO₂​

Некоторые системы позволяют непрерывно контролировать SvO₂.

В исходнике также описывается возможность получить этот показатель периодически, взяв образец крови из порта лёгочной артерии.

Для непрерывного измерения используется отдельная технология и кабель.

После установки система требует калибровки.

В уроке описывается следующий принцип: монитор запоминает текущий оптический сигнал, одновременно берётся образец крови из PA-порта, после лабораторного определения полученное значение вводится обратно в монитор.

Так устройство привязывает свой сигнал к реальному образцу.

Затем калибровку периодически повторяют.

Почему после значительной кровопотери может потребоваться новая калибровка​

Автор исходника обращает внимание на ситуации, когда характеристики крови и состояния пациента существенно меняются.

В частности, дополнительная калибровка может выполняться после значительной потери крови.

Это наглядно показывает ограничения любой автоматической системы.

Монитор способен выдавать значения круглосуточно, но это не означает, что его однажды настроили и больше никогда не проверяют.

Высокотехнологичный мониторинг требует регулярной технической проверки не меньше, чем простой прибор.

Почему трансдьюсер нельзя просто положить где угодно​

Датчики давления должны находиться на определённом уровне относительно тела пациента.

В исходнике используется ориентир phlebostatic axis — тот же принцип, который применяется при инвазивном измерении артериального давления.

Если пациент изменил положение в кровати или сам датчик оказался выше либо ниже необходимого уровня, показания способны измениться по технической причине.

Поэтому автор рекомендует проверять положение трансдьюсеров практически при каждом посещении пациента.

Это особенно актуально в реанимации, где человека:

поворачивают;

поднимают изголовье;

перемещают;

проводят процедуры.

После каждого изменения геометрия системы может стать другой.

Что означает «обнулить» линию​

В исходнике говорится о регулярном zeroing — обнулении системы измерения давления.

Минимально такую проверку автор рекомендует выполнять каждую смену, а также следить за корректностью уровня трансдьюсера.

Для пациента эта процедура обычно почти незаметна.

Но без технической настройки точный дорогостоящий катетер способен выдавать неточные цифры.

Поэтому часть работы медсестры около монитора — это не просто запись показаний, а постоянная проверка того, можно ли этим показаниям доверять.

Зачем проводят square wave test​

Ещё одна техническая проверка из исходника — так называемый fast flush или square wave test.

Она помогает оценивать качество системы передачи давления.

Если трубка, жидкостная линия и трансдьюсер передают сигнал неправильно, форма гемодинамической волны может искажаться.

А значит, неправильным станет и измеренное давление.

Эта процедура относится уже к профессиональному уходу и не предназначена для выполнения родственниками пациента.

Но сам её смысл понятен: проверяется не человек, а измерительная система.

Катетер может сместиться уже после правильной установки​

Даже если первоначально положение было идеальным, работа на этом не заканчивается.

Пациента двигают.

Он может сам изменить положение.

Манипулируют постельным бельём.

Проводятся обследования.

Поэтому сотрудники регулярно проверяют наружную отметку длины катетера и его гемодинамические волны.

Если кривая внезапно стала похожа на правожелудочковую, это может указывать на смещение назад.

Если возникает нежелательное постоянное положение wedge — проблема уже другого типа.

Именно непрерывная форма сигнала позволяет заметить некоторые изменения довольно быстро.

Почему защитный чехол катетера должен быть зафиксирован правильно​

В исходнике подробно описываются различные конструкции защитных оболочек и механизмов фиксации.

Некоторые используют жёлтый поворотный замок.

Другие — белые кольца, которые затягиваются вручную.

Автор отмечает интересную проблему второго варианта: если кольца затянуть чрезмерно сильно, механизм может сдавить сам катетер.

Тогда появляются:

искажённые волны;

неправильные значения;

трудности с промыванием;

проблемы с введением через отдельные каналы.

То есть даже слишком старательная фиксация способна создать неисправность.

За местом введения следят как за центральным венозным доступом​

В исходном уроке отдельно напоминается об осмотре повязки и точки введения.

Проверяется, чтобы повязка оставалась:

чистой;

сухой;

целой.

Наблюдают за кровотечением и возможными признаками инфекции.

Автор также приводит собственный ICU-протокол смены повязок, но эти сроки не следует переносить как универсальную инструкцию для всех клиник. Локальные протоколы могут различаться.

Для пациента важен общий смысл: PA-катетер требует не только наблюдения за сердечными цифрами, но и обычного тщательного ухода за сосудистым доступом.

Сколько показателей может появиться благодаря одному катетеру​

В зависимости от типа системы медицинская команда может получать довольно большой набор данных.

В исходнике обсуждаются:

давление в правом предсердии/CVP;

давление в лёгочной артерии;

давление заклинивания;

сердечный выброс;

cardiac index;

SvO₂;

другие расчётные гемодинамические значения.

При этом часть параметров измеряется непосредственно, а часть вычисляется на основе других показателей.

Именно поэтому PA-катетер прежде всего является инструментом комплексной гемодинамической оценки.

Он не лечит пациента сам по себе.

Он даёт медицинской команде информацию, необходимую для понимания происходящего с кровообращением.

Почему одна необычная цифра ещё не означает резкого ухудшения​

Это, пожалуй, самое полезное, что родственник может вынести из технического исходника.

В реанимации существует множество причин получить внезапно необычное число:

изменилось положение пациента;

сместился трансдьюсер;

изменилось положение катетера;

система требует обнуления;

искажена гемодинамическая волна;

неверно выполнено конкретное измерение.

Разумеется, изменение может отражать и настоящее ухудшение состояния.

Поэтому медицинская команда не должна реагировать только на одну цифру вне контекста.

Сначала сотрудники сопоставляют показатель с формой кривой, состоянием пациента и другими данными.

Почему PA-катетер выглядит страшнее, чем объясняет его назначение​

Физически это действительно сложная инвазивная система.

Катетер проходит через центральный венозный доступ в правые отделы сердца и далее в лёгочную артерию.

Рядом находятся несколько линий давления и кабелей.

На мониторе появляется множество цифр.

Но сама логика значительно проще:

медицинской команде требуется получить более подробную информацию о кровообращении пациента, чем позволяют обычная манжета давления, пульсоксиметр и стандартный монитор.

Для этого измерения выполняются изнутри сосудистой системы.

И чем сложнее инструмент, тем больше внимания требуется к его технической корректности.

Что родственнику действительно полезно спросить у врача​

Нет необходимости пытаться самостоятельно интерпретировать PA pressure, wedge pressure, cardiac output и SvO₂ по таблицам из интернета.

Гораздо полезнее задать медицинской команде несколько понятных вопросов:

зачем катетер потребовался именно этому пациенту;

какие показатели сейчас особенно важны;

что врачи хотят оценить с его помощью;

изменились ли эти показатели в нужную сторону;

долго ли планируется сохранять такой мониторинг.

Ответы на эти вопросы дадут значительно больше информации о ситуации конкретного человека, чем попытка самостоятельно решить, много или мало условных «25 мм рт. ст.».

Главное​

Катетер Свана — Ганца — это не просто ещё одна трубка в реанимации.

Он позволяет медицинской команде получать расширенные сведения о гемодинамике непосредственно из правых отделов сердца и лёгочной артерии.

Но сложность этого мониторинга состоит не только в установке катетера.

Нужно постоянно проверять:

его положение;

характер волн;

глубину введения;

положение трансдьюсеров;

калибровку отдельных измерений;

состояние сосудистого доступа;

целостность всей системы.

Именно поэтому в архивном учебном материале столько внимания уделено вроде бы техническим мелочам.

При PA-катетере неправильно измеренная цифра способна выглядеть не менее убедительно, чем правильная. Поэтому настоящая ценность оборудования появляется только тогда, когда данные проверяются и интерпретируются специалистами вместе с состоянием пациента.