Как положение подножек влияет на таз и спину в инвалидной коляске?

Как положение подножек влияет на таз и спину в инвалидной коляске: роль подколенных сухожилий и ограничения движений в тазобедренных суставах​

Когда человек в инвалидной коляске постепенно съезжает вперёд, начинает сильнее сутулиться, заваливается корпусом или постоянно ищет более удобное положение таза, проблема далеко не всегда находится в спинке, подушке или ремне, хотя именно эти элементы обычно пытаются регулировать в первую очередь. В профессиональном вебинаре Tips for Choosing the Right Wheelchair из нашего архива специалист подробно показывает значительно менее очевидную цепочку: положение стоп и подножек способно через натяжение мышц задней поверхности бедра буквально потянуть таз из его оптимального положения, а ограничение разгибания в тазобедренных суставах, наоборот, может заставлять туловище уходить вперёд до тех пор, пока человек не начнёт компенсировать проблему смещением таза или чрезмерным прогибом позвоночника.

Именно поэтому настройка ног в индивидуальной коляске — это не декоративный завершающий этап после того, как уже выбраны рама, сиденье и спинка. Она является частью общей геометрии посадки, и если положение коленей и стоп не соответствует реальному диапазону движений пользователя, вся хорошо выстроенная система выше может перестать работать. В исходнике специалист демонстрирует случаи, когда в одном и том же кресле без замены большинства компонентов достаточно было скорректировать глубину сиденья, изменить положение подножек и согласовать углы с анатомией человека, чтобы посадка стала существенно устойчивее и визуально изменилась даже в тех участках тела, которых напрямую вообще не касались.

Главный принцип здесь можно сформулировать так: коляска не должна заставлять ноги принимать положение, которое тело человека физически не способно поддерживать без компенсации тазом и позвоночником.

Подножка связана с тазом через подколенные сухожилия​

В исходнике специалист отдельно подчёркивает значение hamstring length — длины и фактической растяжимости подколенных сухожилий, и объясняет это через их анатомическое прикрепление к седалищной области таза. Если мышцы задней поверхности бедра укорочены, а подножку уводят вперёд так, что колено приходится сильнее разгибать, натяжение передаётся вверх, и таз начинает двигаться вместе с ногой.

То есть происходит не просто:

«ноге неудобно».

Изменяется положение самого основания туловища.

А дальше уже меняется всё остальное:

поясница;

грудной отдел;

положение головы;

опора на спинку.

Именно поэтому специалист говорит о длине подколенных сухожилий как о параметре, который обязательно нужно учитывать при установке подножек.

Чем дальше стопа уходит вперёд, тем больше разгибается колено​

Представим человека, сидящего в кресле с согнутыми коленями. Если подножку переместить ближе к сиденью, угол в колене становится более острым. Если вынести её значительно вперёд, колено разгибается.

Для человека с нормальной длиной мышц это может быть вполне доступным движением.

Если подколенные сухожилия укорочены, дальнейшее разгибание колена начинает тянуть за собой таз.

Внешне проблема может проявляться как:

изменение наклона таза;

округление спины;

желание съехать вперёд;

невозможность сохранять прежнюю посадку.

Поэтому подножку нельзя выбирать только по тому, как «красиво» расположены ноги сбоку.

Нужно смотреть, что произошло с тазом после изменения положения стоп.

Правильное положение ноги определяется не стандартным углом, а доступным диапазоном​

Очень удобно рассуждать через классические 90 градусов в колене, однако профессиональный fitting не строится вокруг обязательной геометрической схемы для всех пользователей.

У человека может быть ограничение:

разгибания колена;

сгибания колена;

других движений.

Если его тело не соответствует стандартной картинке, задача не заключается в том, чтобы силой приблизить ноги к ней с помощью подножки.

Напротив, кресло должно быть настроено с учётом того положения, которое доступно пользователю и обеспечивает наиболее устойчивую общую посадку.

Почему нельзя просто выдвинуть подножки вперёд ради более открытого угла ног​

Для некоторых людей более открытое положение коленей действительно может быть удобным, однако из архивного материала видно, почему универсальное правило здесь особенно опасно.

Если пользователь имеет укороченные hamstrings, такое изменение увеличивает натяжение.

Тогда терапевт или сам пользователь может решить, что проблема находится в спинке, потому что человек внезапно стал хуже сидеть.

Начинаются попытки:

сильнее поддержать поясницу;

изменить ремень;

добавить наклон;

поставить другую подушку.

Но до тех пор, пока положение ног продолжает тянуть таз, борьба происходит уже с последствиями, а не с причиной.

Иногда правильное решение — наоборот приблизить подножку​

В показанном в исходнике случае специалист корректирует сагиттальную, то есть видимую сбоку геометрию, в том числе подводит подножку ближе, одновременно меняя глубину сиденья и угол поддержки. В результате общая посадка заметно улучшается, хотя сама коляска в основном остаётся той же.

Это важный практический урок: небольшое изменение положения ног может влиять на всё тело значительно сильнее, чем новая дорогостоящая деталь.

Но точное положение нельзя копировать из чужого примера — оно должно соответствовать индивидуальному диапазону движений.

Ограничение разгибания бедра действует по другой цепочке​

Вторая проблема, которой в вебинаре уделяется неожиданно много внимания, связана с hip extension и укорочением сгибателей бедра.

На первый взгляд это кажется странным: человек сидит, тазобедренный сустав и так согнут, зачем вообще специалисту знать способность бедра разгибаться?

Автор вебинара прямо говорит, что именно этот момент часто плохо понимают при подборе кресла.

Если сгибатели бедра укорочены, они создают тягу спереди, а у пользователя с парализованным или слабым туловищем нет достаточной мышечной компенсации с противоположной стороны. В результате тело начинает ощущать тенденцию уйти вперёд, и человек вынужден искать способ восстановить устойчивость.

Компенсацией может стать смещение таза вперёд​

Один из вариантов — просто съехать ягодицами вперёд по сиденью.

Так положение тазобедренного сустава меняется и натяжение уменьшается.

Но вместе с этим пользователь теряет контакт с рассчитанной частью спинки и подушки, таз уходит из исходной точки, а посадка постепенно становится менее стабильной.

Снаружи это выглядит как привычное:

«Он опять сполз».

Однако если причиной является ограничение диапазона тазобедренного сустава, попытка просто вернуть человека назад без изменения кресла означает снова поместить его в положение, которое тело не может нормально поддерживать.

Другой вариант компенсации — сильный прогиб туловища​

В исходнике специалист упоминает, что при определённых состояниях, в том числе у людей со spina bifida и церебральным параличом, можно видеть выраженную компенсацию позвоночником, когда человек старается сохранить равновесие за счёт сильного прогиба.

То есть одна проблема в области тазобедренного сустава проявляется визуально значительно выше.

Именно поэтому профессиональная оценка всегда начинается с диапазонов движения, а не только с внешнего вида человека в кресле.

Коляска должна соответствовать доступному углу тазобедренного сустава​

Если человек не способен принять определённую геометрию между туловищем и бедром, кресло не должно быть построено так, будто этот диапазон существует.

В профессиональном вебинаре приводится особенно показательный случай пользователя с heterotopic ossification — гетеротопической оссификацией, когда образование костной ткани в области передней части тазобедренного сустава механически ограничило сгибание бедра.

Старое кресло имело геометрию, предполагающую примерно прямой угол между сиденьем и спинкой, а тело человека уже физически не могло принять такой угол. В результате мужчина постепенно оказывался всё дальше вперёд и регулярно выпадал из кресла, причём его пожилая мать уже не могла самостоятельно вернуть его обратно и семье приходилось обращаться за посторонней помощью.

Это был не вопрос дисциплины посадки и не недостаток ремня.

Рама требовала от тела движения, которого сустав больше не позволял.

Исправлять такое положение силой бессмысленно​

Если существует жёсткое анатомическое ограничение, нельзя просто сильнее прижать человека к спинке.

Тело не станет от этого более подвижным.

Вместо этого профессиональный подход заключается в том, чтобы изменить геометрию системы таким образом, чтобы кресло поддерживало доступное положение.

В описанном случае специалист изменил конфигурацию существующей коляски и добавил клиновидную коррекцию, причём клин был ориентирован в направлении, позволяющем открыть необходимый угол, а само кресло было немного изменено по положению в пространстве для сохранения устойчивости.

По словам автора вебинара, при последующем наблюдении в течение двух лет пользователь больше не выпадал из кресла.

Это очень сильный пример того, насколько важно отличать неправильную привычку сидеть от реального структурного ограничения.

Гетеротопическая оссификация может появиться уже после того, как кресло было подобрано​

Особенно важна ещё одна деталь исходника: HO может быть поздним осложнением, в том числе после травмы спинного мозга или черепно-мозговой травмы.

То есть человеку первоначально могли правильно подобрать кресло.

Проходит время.

Диапазон движения меняется.

А коляска остаётся прежней.

В итоге устройство, которое раньше соответствовало телу, постепенно становится неподходящим.

Поэтому ухудшение посадки через несколько лет не обязательно означает износ кресла или изменение веса пользователя.

Иногда изменилось само тело.

Новое ухудшение диапазона движений требует повторной оценки​

Если человек раньше без труда сидел глубоко в кресле, а затем начинает:

постоянно уходить вперёд;

не переносить прежний угол;

удерживать одну ногу иначе;

жаловаться на новое неудобство;

заметно менять позу,

это повод оценить не только настройки ТСР, но и состояние суставов.

Причины могут быть самыми разными, и статья не предназначена для самостоятельной диагностики HO или другой медицинской проблемы, однако резкое или постепенно нарастающее изменение функции нельзя автоматически объяснять плохой привычкой пользователя.

Положение стоп не должно определяться только эстетикой компактной рамы​

У активных колясок популярна компактная передняя часть, где ноги располагаются достаточно близко к креслу, потому что это уменьшает общую длину и улучшает манёвренность.

Для одного пользователя такая геометрия прекрасна.

Для другого доступный угол колена или бедра делает её невозможной.

Поэтому не следует заказывать максимально компактную переднюю раму только потому, что она лучше выглядит или занимает меньше места.

Конструкция должна соответствовать:

длине бедра;

диапазону колена;

диапазону тазобедренного сустава;

размеру стоп;

реальному положению таза.

И наоборот, слишком вынесенные вперёд ноги тоже могут испортить посадку​

Это особенно хорошо объясняется через подколенные сухожилия.

Пользователь хочет больше пространства перед коленями или привык к старой коляске с длинной передней частью, поэтому подножка выносится вперёд.

Если мышцы задней поверхности бедра не позволяют такого разгибания, кресло начинает буквально использовать таз как компенсационный механизм.

Поэтому любое изменение передней части должно проверяться не только по ногам.

После регулировки нужно снова смотреть на положение таза и туловища.

Размер подножки и её расстояние от пола — ещё одна отдельная часть настройки​

Когда основной угол ног подобран правильно, остаётся высота опоры стоп относительно сиденья.

Если подножка находится слишком низко, ноги получают недостаточную поддержку, таз и бёдра могут менять положение, а сама footplate может оказаться опасно близко к поверхности.

Если слишком высоко, колени поднимаются, и это тоже влияет на таз.

Поэтому специалист никогда не настраивает высоту подножки только по принципу:

«пятки не висят — значит нормально».

Нужно смотреть на всю цепочку.

Подушка меняет эффективную высоту подножки​

Это очень практичная вещь, которую легко забыть.

Пользователь заменил подушку на более толстую.

Тело поднялось выше относительно рамы.

Но подножка осталась в прежнем положении.

Относительно человека она теперь фактически стала ниже.

И наоборот, более тонкая подушка изменит расстояние в другом направлении.

Поэтому после значительной замены системы сидения необходимо повторно проверить:

подножку;

положение коленей;

доступ к приводным обручам;

спинку.

Изменение одной детали может сдвинуть всю систему.

Обувь тоже влияет на фактическое положение стоп​

Особенно если используются:

AFO;

ортопедическая обувь;

массивные зимние ботинки.

Мы уже отдельно разбирали адаптивную обувь и ортезы, поэтому повторять тот материал не будем, но для настройки кресла важно помнить: толщина подошвы и объём обуви изменяют положение стопы на опоре, а значит, иногда требуют проверки высоты подножки.

Особенно если свободного пространства до пола немного.

Съёмные подножки нужны далеко не каждому пользователю ручной коляски​

В том же профессиональном исходнике специалист высказывает довольно определённую позицию: для ручной коляски съёмные footrests действительно оправданы прежде всего тогда, когда у человека есть реальная перспектива стояния, ходьбы или значительной опоры на ноги во время пересаживания.

Причина проста: в современных лёгких ручных креслах передняя часть и подножка часто являются частью общей жёсткости рамы, поэтому добавление съёмных механизмов приносит:

дополнительные детали;

массу;

потенциальные точки люфта и поломки.

Это не означает, что съёмные подножки «плохие».

Они должны решать конкретную функциональную задачу.

Если подножка никогда не снимается, механизм может оказаться лишним​

Человек увидел в каталоге:

swing-away;

removable.

Кажется удобным.

Но если пользователь всегда выполняет боковой трансфер, никогда не встаёт через переднюю часть кресла и не нуждается в освобождении пространства перед ногами, он ежедневно возит конструкцию, преимущества которой практически не использует.

Именно поэтому в индивидуальном кресле каждый механизм желательно обосновывать реальной деятельностью.

Для электрических колясок требования другие​

Автор исходника отдельно оговаривает, что power chairs являются другой категорией, поэтому рекомендацию о максимально простой несъёмной передней конструкции нельзя автоматически переносить на электрические кресла.

У электрической системы:

другой способ пересаживания;

другая масса;

другие функции подножек;

возможны электрические elevating leg rests.

Поэтому сегодняшняя статья относится прежде всего к геометрии положения ног и настройке ручной или индивидуальной системы сидения, а не к выбору конкретного механизма электрических опор.

Footrest angle и knee angle — не одна и та же характеристика​

Подножка может иметь определённый угол относительно рамы.

Нога — определённый угол в коленном суставе.

Эти вещи связаны, но не идентичны.

На итог влияют:

длина голени;

форма footplate;

положение стопы;

обувь;

сама геометрия передней рамы.

Поэтому нельзя смотреть на каталожное обозначение угла подножки и делать вывод, что колено пользователя автоматически окажется под таким же углом.

Реальная посадка проверяется на человеке.

Положение ног влияет и на способность подъезжать к предметам​

Очень вынесенные вперёд подножки увеличивают общую длину кресла и могут мешать близко подойти:

к столу;

к кровати;

в лифт;

к другой поверхности.

Сильно tucked-конфигурация компактнее, но подходит только тогда, когда доступные диапазоны суставов позволяют такое положение.

Поэтому здесь снова приходится искать компромисс между:

компактностью;

анатомией;

функцией.

И именно анатомия задаёт предел, за который нельзя переходить ради уменьшения габаритов.

Положение ног также меняет распределение массы кресла​

Если передняя часть становится длиннее, изменяется геометрия всей системы.

У активной ручной коляски это может влиять на ощущение манёвренности и распределение веса относительно осей.

Поэтому значительное изменение положения подножек нельзя рассматривать как совершенно независимую регулировку.

После него желательно снова оценить:

устойчивость;

управляемость;

доступ к колёсам;

способность преодолевать препятствия.

Нельзя настраивать ноги после таза так, чтобы снова испортить таз​

Это, пожалуй, самый важный практический вывод.

В нашей предыдущей статье про seating & positioning мы подробно обсуждали правильную последовательность:

таз → бёдра → туловище → ноги.

Но эта последовательность не означает, что ноги можно потом поставить как угодно.

После каждой настройки нижних конечностей необходимо снова убедиться, что таз остался в исходной устойчивой позиции.

Если настройка подножки заставила его измениться, значит, конечное положение ног не соответствует телу.

Вся система требует пересмотра.

Тестировать положение нужно не только сразу после посадки​

Человек сел.

Все выглядит прекрасно.

Через двадцать минут таз начал уходить назад.

Через час стопы уже стоят иначе.

Это важная информация.

Некоторые ограничения проявляются только после того, как тело некоторое время удерживается в заданной позиции.

Поэтому если кресло предназначено для длительного ежедневного использования, короткая фотография fitting недостаточна.

Полезно провести в демонстрационной конфигурации достаточно времени и посмотреть, сохраняется ли посадка без постоянной борьбы пользователя с креслом.

Особенно внимательно нужно наблюдать за человеком, который плохо чувствует натяжение​

При сниженной чувствительности пользователь может не сказать:

«Мне тянет заднюю поверхность бедра».

Он просто начинает постепенно менять положение.

Поэтому специалисту и родственникам приходится оценивать визуальные признаки:

таз уходит;

колено меняет положение;

тело отклоняется;

появляется постоянная компенсация.

Это одна из причин, почему fitting нельзя выполнять только по словесному ответу:

«удобно / неудобно».

Давно сформировавшаяся контрактура и первая коляска — разные задачи​

В финальной части соответствующего блока вебинара поднимается вопрос, есть ли разница между человеком, который только впервые получает кресло, и пользователем, давно живущим с инвалидностью и уже имеющим контрактуры и привычные компенсации.

Ответ очевидно заключается в необходимости учитывать существующую реальность тела.

У нового пользователя можно стремиться к максимально функциональной геометрии в пределах доступных движений и предотвращать ненужное закрепление плохой посадки.

У человека с уже сформированными ограничениями нельзя просто взять «идеальные» параметры нового пользователя и заставить тело им соответствовать.

Сначала выясняется, какие ограничения:

гибкие;

фиксированные;

какие положения можно скорректировать;

какие нужно поддержать.

Иногда новая коляска должна быть настроена иначе старой именно потому, что тело изменилось​

Пользователь привык к конкретному положению ног десять лет назад.

С тех пор изменились:

диапазоны суставов;

мышечная длина;

тонус;

поза.

Заказать новую раму с абсолютно теми же углами может оказаться ошибкой.

Поэтому опыт старого кресла очень полезен, но его нельзя копировать без повторной физической оценки.

Как понять, что положение подножек требует проверки​

Ни один из признаков сам по себе не доказывает неправильную настройку, однако обратить внимание стоит, если после изменения кресла человек начал постоянно съезжать вперёд, таз перестал сохранять прежнее положение, колени выглядят вынужденно разгибаемыми или чрезмерно согнутыми, одна нога постоянно стремится изменить положение, а при ручном возвращении пользователя «на место» проблема практически сразу возникает снова.

Это типичная ситуация, когда нужно перестать спрашивать:

«Как удержать человека в кресле?»

и начать спрашивать:

«Почему тело не может оставаться в той позиции, которую мы от него требуем?»

В профессиональном исходнике ответом несколько раз оказываются именно реальные диапазоны движений.

Самая правильная подножка — не та, которая создаёт красивый угол ног​

Она должна одновременно:

поддерживать стопы;

соответствовать длине голени;

не тянуть подколенные сухожилия сверх доступного диапазона;

не заставлять тазобедренные суставы принимать невозможное положение;

не нарушать положение таза;

не создавать лишние препятствия для функциональности кресла.

Именно поэтому настройка footrest является частью fitting, а не финальной косметической регулировкой.

Коляска должна подстраиваться под анатомию, а не анатомия под металлическую раму​

Эта мысль особенно хорошо объединяет весь профессиональный материал. Производитель может изготовить раму с очень точными углами, а консультант — подобрать дорогую подушку и спинку, но если доступный диапазон коленного или тазобедренного сустава не совпадает с заказанной геометрией, тело будет искать собственный способ выйти из противоречия: таз сместится, позвоночник изменит положение, человек уйдёт вперёд или начнёт формировать другую компенсацию.

Поэтому до окончательного заказа индивидуальной коляски нужно оценивать не только размеры тела в сантиметрах, но и то, как реально двигаются суставы, включая доступное положение колена, длину подколенных сухожилий и угол тазобедренного сустава. А если человек уже давно пользуется креслом и его посадка неожиданно или постепенно ухудшается, стоит учитывать возможность того, что изменилась не только техника, но и само тело, после чего прежняя геометрия перестала ему соответствовать.

Именно этим объясняется один из самых сильных примеров исходного вебинара: пользователь годами выпадал вперёд из кресла не потому, что плохо старался сидеть или нуждался в более сильной фиксации, а потому что изменившийся тазобедренный сустав физически больше не позволял принять угол, который требовала старая рама. Когда конфигурацию кресла приспособили к реальному диапазону движений, проблема исчезла без попытки насильно вернуть тело в недоступное положение.