Как отличить нейропатическую боль от других видов боли: современные подходы к диагностике и лечению поражений нервной системы
Когда человек слышит слово «боль», чаще всего он представляет себе вполне понятную ситуацию: ушиб, воспаление, травму или заболевание сустава. В подобных случаях источник страдания относительно очевиден, а сама боль выполняет важную сигнальную функцию, предупреждая организм о повреждении тканей. Однако существует особый вид боли, который возникает по совершенно другим законам и зачастую ставит в тупик не только пациентов, но и врачей. Речь идёт о нейропатической боли — состоянии, при котором причиной страданий становится не повреждённая мышца, не воспалённый сустав и не травмированная кожа, а сама нервная система. Именно поэтому человек может испытывать мучительное жжение, покалывание или ощущение электрических разрядов даже тогда, когда никаких внешних причин для появления боли уже давно нет.Современная медицина разделяет болевые синдромы на несколько больших групп. Наиболее распространённой считается ноцицептивная боль, возникающая при активации болевых рецепторов в тканях. Именно она появляется при переломах, ушибах, артритах, растяжениях и большинстве воспалительных процессов. Вторую большую группу составляет нейропатическая боль, связанная с повреждением или заболеванием соматосенсорной нервной системы. Третьей категорией считается ноципластическая боль, ранее называвшаяся дисфункциональной. Она формируется вследствие сложных изменений в центральной нервной системе без явного повреждения тканей или нервных структур. На практике же у большинства пациентов наблюдается смешанная картина, когда одновременно присутствуют признаки нескольких видов боли.
Главная особенность нейропатической боли заключается в том, что её источник находится внутри нервной системы. Причиной могут стать диабетическая полинейропатия, последствия травм спинного мозга, повреждение периферических нервов, рассеянный склероз, постгерпетическая невралгия, инсульт и многие другие заболевания. При этом повреждённые нервные волокна начинают передавать патологические сигналы, которые мозг воспринимает как боль. Возникает своеобразный парадокс: человек может испытывать выраженное жжение или прострелы даже при отсутствии какого-либо реального повреждающего фактора.
Для правильной диагностики большое значение имеют жалобы пациента. Нейропатическая боль имеет характерный словарь описаний. Люди часто используют такие слова, как «жжёт», «печёт», «стреляет», «колет иголками», «бьёт током», «ползут мурашки», «немеет». Именно эти описания заставляют врача задуматься о поражении нервной системы. В отличие от обычной боли после ушиба или воспаления, нейропатические ощущения нередко носят постоянный характер и могут возникать без всякой связи с движением или нагрузкой. Иногда они усиливаются ночью, мешают сну и приводят к развитию хронической усталости.
Современная неврология использует для диагностики нейропатической боли так называемый принцип «трёх С»: слушать, смотреть и соотносить. Сначала врач внимательно выслушивает жалобы пациента и анализирует характер описываемых ощущений. Затем проводится неврологический осмотр с оценкой различных видов чувствительности. После этого полученные данные сопоставляются с анатомией нервной системы. Именно этот третий этап зачастую оказывается решающим. Если жалобы пациента, нарушения чувствительности и предполагаемая зона поражения укладываются в известную анатомию нервов или проводящих путей, вероятность нейропатической боли становится очень высокой.
Во время осмотра врач может обнаружить целый комплекс характерных симптомов. Одним из наиболее известных является аллодиния — состояние, при котором боль возникает от воздействия, которое в норме не должно причинять страдания. Например, обычное прикосновение одежды, лёгкое касание кожи или дуновение воздуха могут вызывать выраженный дискомфорт. Другим распространённым проявлением становится гипералгезия, когда обычный болевой стимул воспринимается значительно сильнее, чем должен. Часто встречаются парестезии — покалывание, ощущение ползания мурашек, чувство онемения или необычных вибраций. При этом парадоксально рядом могут присутствовать зоны сниженной чувствительности, где человек хуже ощущает прикосновения или температуру.
Особый интерес представляют случаи, когда нейропатическая боль сочетается с воздействием стрессовых факторов. Современные исследования показывают, что хронический стресс способен усиливать воспалительные процессы, нарушать работу иммунной системы, влиять на функцию митохондрий и создавать условия для развития хронического болевого синдрома. В результате формируется своеобразный порочный круг: боль усиливает тревогу, тревога повышает чувствительность нервной системы, а повышенная чувствительность делает боль ещё более выраженной. Именно поэтому при лечении хронических нейропатических состояний большое значение имеет не только медикаментозная терапия, но и психологическая поддержка пациента.
Отдельного внимания заслуживает диабетическая полинейропатия — одна из самых распространённых причин нейропатической боли в мире. При длительном течении сахарного диабета повреждаются тонкие нервные волокна, отвечающие за передачу болевых и температурных сигналов. Сначала появляются покалывание и онемение в стопах, затем возникает жжение, ощущение холода или жара, боли усиливаются по ночам. Именно диабетическая нейропатия стала одной из моделей, на которой учёные подробно изучили механизмы формирования нейропатической боли.
С точки зрения современной науки развитие нейропатической боли связано с целым каскадом изменений. Повреждённые нервные волокна начинают самопроизвольно генерировать электрические импульсы. На мембранах нервных клеток изменяется количество и работа ионных каналов, формируются зоны патологической активности, повышается чувствительность нейронов спинного мозга и головного мозга. Со временем развивается центральная сенсибилизация — состояние, при котором нервная система начинает реагировать чрезмерно сильно даже на слабые раздражители. Именно поэтому нейропатическая боль нередко приобретает хронический характер и сохраняется длительное время после первоначального повреждения.
Лечение подобных состояний требует совершенно иного подхода по сравнению с обычными болевыми синдромами. Если при воспалительной боли хорошо помогают нестероидные противовоспалительные препараты, то при нейропатической боли они зачастую оказываются малоэффективными. На первый план выходят препараты, влияющие на передачу нервных импульсов, антиконвульсанты, некоторые антидепрессанты, средства для коррекции центральной сенсибилизации, а также методы физической и психологической реабилитации. В последние годы активно развиваются технологии нейромодуляции, позволяющие воздействовать на патологическую активность нервной системы. Однако универсального лекарства до сих пор не существует, поэтому лечение всегда подбирается индивидуально.
Одной из главных проблем остаётся поздняя диагностика. Многие пациенты годами лечат остеохондроз, сосудистые нарушения или последствия старых травм, тогда как истинной причиной их страданий оказывается поражение нервной системы. Именно поэтому современный подход требует смотреть на боль значительно шире, чем это делалось ещё несколько десятилетий назад. За жалобами на жжение, прострелы, покалывание или мучительное ощущение холода могут скрываться сложные процессы, происходящие в периферических нервах, спинном мозге или головном мозге. Чем раньше удаётся распознать нейропатический компонент боли, тем выше вероятность добиться хорошего контроля симптомов и сохранить качество жизни пациента.