«Три года я практически не мог согнуть ноги, а потом начал шевелить пальцами стопы». История Коли Зарянова после тяжёлой травмы шеи
Когда после тяжёлой травмы шейного отдела проходит не несколько недель и даже не несколько месяцев, а годы, само понятие восстановления постепенно меняется. В первые месяцы семья обычно ждёт больших и хорошо заметных событий: заработала рука, человек сел, встал, сделал первый шаг. Позже критерии становятся намного тоньше, потому что даже возможность чуть лучше разогнуть локоть, самостоятельно удержать чашку или впервые заметно пошевелить пальцем стопы способна изменить не только физическую функцию, но и представление человека о собственном теле.Именно таким получился один из этапов восстановления Коли Зарянова. В архивной расшифровке нет подробного рассказа о самой травме, возрасте Коли, точном уровне повреждения спинного мозга или первоначальном лечении, поэтому дополнять эти сведения от себя было бы неправильно. Из материала известно другое: речь идёт о тяжёлом состоянии после травмы шеи, которое сам Коля и окружающие описывают как практически полный паралич с выраженной спастичностью и контрактурами, а некоторые движения оставались недоступными приблизительно три года.
К моменту записи он всё ещё имеет серьёзные двигательные ограничения. Руки работают несимметрично, пальцы сгибаются и разгибаются с трудом, ноги подвержены спастике, движение отдельных суставов ограничено, а ряд действий требует помощи другого человека. Но именно на этом фоне появляются маленькие изменения, которые раньше казались невозможными: лучше раскрывается кисть, становится сильнее захват, уменьшается привычное сведение коленей, появляется контроль отдельных мышц ног, а затем Коля впервые начинает заметно двигать голеностопом и пальцами стопы.
В таких историях очень легко перескочить от наблюдаемого факта к красивому обещанию: раз движение появилось через несколько лет, значит, человек обязательно встанет и пойдёт. Но реабилитация после повреждения спинного мозга устроена намного сложнее. Появление отдельного движения действительно важно, однако само по себе ещё не позволяет прогнозировать будущую ходьбу. Гораздо правильнее смотреть на то, какие реальные функции постепенно становятся доступнее сегодня.
Сначала изменения стали заметны в руках
В начале записи Коля показывает кисти и рассказывает, что пальцы начали работать лучше, чем раньше. Движения остаются ограниченными, особенно с одной стороны, однако появляется то, чего прежде не было.Он способен взять чашку одной рукой и самостоятельно пить. Правой рукой это получалось раньше, левой — стало возможно значительно позже. Постепенно увеличивается способность сгибать пальцы, удерживать небольшие предметы и поднимать более тяжёлые вещи.
В какой-то момент Коля демонстрирует даже чайник с водой. Захват ещё несовершенный, одна рука заметно слабее другой, но здесь важен сам функциональный смысл происходящего: кисть уже используется не только для выполнения упражнения, а для настоящего бытового действия.
Это один из наиболее важных критериев реабилитации руки после тяжёлой неврологической травмы. Можно измерять градусы разгибания, силу отдельных мышц и амплитуду движения пальца, но человеку в обычной жизни намного важнее ответить на другие вопросы: могу ли я удержать чашку, взять телефон, поднять лёгкий предмет, воспользоваться ложкой, придержать одежду?
У Коли улучшения постепенно начинают переходить именно в такую плоскость.
Одновременно становится лучше разгибание руки в локте. В расшифровке он вспоминает, что раньше конечность длительно оставалась в более согнутом положении, пальцы плохо разгибались, а сама кисть практически не могла принимать нормальное функциональное положение.
Теперь диапазон постепенно увеличивается.
Для человека, который годами живёт с ограниченным движением, даже такое изменение может серьёзно влиять на самостоятельность.
Контрактуры стали отдельным препятствием
Не менее заметной проблемой были ноги.По словам участников записи, долгое время колени практически невозможно было нормально развести, настолько выраженными были спастичность и ограничение движения. В одном эпизоде вспоминают, что раньше между ногами даже приходилось помещать твёрдый предмет, чтобы удерживать их в более разведённом положении.
На момент съёмки ситуация изменилась.
Коля уже способен лучше разводить и сводить колени и начинает чувствовать, что может частично контролировать мышцы, которые раньше практически не воспринимались как управляемые.
Есть важная разница между спастичностью и контрактурой, хотя в бытовых рассказах эти понятия часто смешиваются. Спастичность связана с патологическим повышением мышечного тонуса после повреждения центральной нервной системы, из-за чего конечность может непроизвольно сгибаться, разгибаться или резко реагировать на движение. Контрактура — это уже стойкое ограничение подвижности сустава из-за изменений мышц, сухожилий, капсулы сустава и других тканей.
У одного человека могут одновременно присутствовать оба состояния.
И именно поэтому ситуация, когда нога вдруг начинает двигаться лучше, далеко не всегда означает, что проблема полностью исчезла. Если сустав долго находился в ограниченном положении, мягким тканям тоже требуется время, а резкое насильственное увеличение амплитуды способно причинять боль и травмировать ткани.
В записи Коля неоднократно говорит о боли в колене и бедре при работе с положением ног. В какой-то момент специалист прямо говорит ему не продолжать движение через выраженную усталость.
Это важная деталь, которую стоит сохранить.
При выраженных контрактурах и спастичности задача состоит не в том, чтобы любой ценой продавить сустав до максимальной амплитуды.
Первое ощущение настоящей мышечной усталости стало хорошим знаком
Есть интересный эпизод, когда Коля многократно пытается выполнить движение ногой, а специалист обращает внимание на появление усталости.На первый взгляд это звучит странно: почему утомление вообще должно радовать?
Но для человека, который долго не мог произвольно включить конкретную мышцу, ощущение того, что она сначала сокращается по команде, а затем действительно устаёт после серии попыток, может стать важным субъективным признаком участия этой мышечной группы в движении.
Коля пытается самостоятельно разогнуть ногу.
Специалист частично сопровождает движение, помогает удерживать положение и постепенно уменьшает поддержку.
В какой-то момент становится видно, что часть движения он выполняет сам.
Вторая нога включается хуже.
После нескольких повторений появляется усталость.
Здесь, однако, особенно важно не делать лишнего вывода. По видеорасшифровке невозможно надёжно определить силу конкретной мышцы, степень произвольного контроля и вклад специалиста в движение. Для этого существуют стандартное неврологическое обследование и функциональные тесты.
Но для самого Коли произошедшее имеет понятный смысл:
раньше движение не получалось вообще, а теперь появляется хотя бы частичное управление.
Через несколько лет начал двигаться голеностоп
Самая интересная деталь появляется ближе к концу материала.Коля говорит:
Правой стопой движение получается заметнее, левая пока отвечает хуже. Он способен немного по отдельности двигать пальцами и выполнять небольшое движение стопы вверх.
Раньше попытка сделать то же самое, по его словам, сразу вызывала сильную спастическую реакцию.
Теперь спастика сохраняется, но выражена значительно меньше.
Для человека после тяжёлого повреждения спинного мозга такое изменение действительно может быть важным. Однако между движением стопы лёжа или сидя и функциональной ходьбой находится огромное количество промежуточных требований.
Чтобы человек мог безопасно ходить, недостаточно только пошевелить голеностопом. Нужны контроль туловища, устойчивость таза, достаточная функция тазобедренных и коленных суставов, перенос веса, баланс, сила, выносливость и способность координировать несколько движений одновременно.
Поэтому новое движение пальцев — это не доказательство будущей самостоятельной ходьбы, а новый элемент функции, который имеет смысл оценивать и развивать вместе с реабилитационной командой.
Особенно важным для Коли оказалось уменьшение непроизвольного сведения ног
Сам Коля обращает внимание не только на новые движения.Ему важно, что некоторые старые нежелательные реакции стали слабее.
Раньше определённое движение верхней части тела могло практически сразу вызывать сильную реакцию ног: они сводились, перекрещивались, появлялась выраженная спастика.
В более поздней записи он демонстрирует движения руками и корпусом и замечает, что ноги уже не реагируют так резко.
Это может существенно облегчать обычную жизнь.
Выраженная спастичность мешает пересаживаниям, одеванию, гигиене, позиционированию в кровати и инвалидной коляске. Иногда именно уменьшение непроизвольных движений даёт человеку больше практической самостоятельности, даже если абсолютная сила мышц изменилась совсем немного.
Поэтому реабилитационный результат нельзя измерять только количеством новых произвольных движений.
Иногда очень важным прогрессом становится уменьшение того движения, которого человек вообще не хотел делать.